Вывих локтевого сустава фото рентген

Рентгенограмма, КТ, МРТ при вывихе предплечья

а) Терминология:

1. Синоним:

• Локтеплечевой вывих

2. Определения:

• Локтевая кость вывихнута относительно плечевой кости:

о Вывих локтевой кости обычно ассоциирован с вывихом луче-головчатого сустава

о Изолированный вывих локтевой кости -необычная патология

• Изолированный вывих лучеголовчатого сустав не является истинным вывихом предплечья:

о Может встречаться у детей:

— «Нянькин локоть»: подвывих лучеголовчатого сустава

о Редко у взрослых:

— Часто ассоциирован с переломом проксимального конца локтевой кости (повреждение Монтеджи)

б) Визуализация:

1. Общая характеристика:

• Лучший диагностический критерий:

о Потеря соединения между локтевой костью и блоком:

— Часто сочетается с разрывом лучеголовчатого сустава

о В боковой проекции видна пустая полулунная вырезка локтевого отростка

• Морфология:

о Задний, передний, заднебоковой или заднемедиальный вывих локтевой кости относительно плечевой кости:

— 90% задних или заднебоковых вывихов

— Передний или медиальный вывих у <10% пациентов

— Расходящийся вывих (лучевая и локтевая кости расходятся в противоположных направлениях) встречается редко

— ± вдавленные или отрывные переломы

— ± разрывы связок

о Вывих головки лучевой кости наиболее часто встречается у детей:

— Изолированный вывих лучеголовчатого сустава считается необычным явлением

— Обычно ассоциирован с вывихом предплечья или переломом локтевой кости

(Слева) На боковой рентгенограмме определяется задний вывих предплечья, в том числе локтевого отростка и головки лучевой кости. Большой отломок головки лучевой кости расположен кпереди от головки мыщелка плечевой кости.

(Справа) На передне-задней рентгенограмме определяется латеральное направление типичного вывиха. Видна вывихнутая головка лучевой кости с большим дефектом, вывихнутая локтевая костью и отломок перелома головки лучевой кости. Примерно 90% вывихов предплечья являются заднебоковыми по направлению.


(Слева) На боковой рентгенограмме у подростка 11 лет определяется задний вывих локтевого и лучеголовчатого суставов. Отломки находятся в суставе.

(Справа) На передне-задней рентгенограмме у этого же пациента можно видеть медиальное смещение лучевой и локтевой костей. Примерно 90% вывихов локтевого сустава являются заднебоковыми. Видимые в боковой проекции отломки исходят из головки мыщелка плечевой кости и головки лучевой кости.


(Слева) В передне-задней проекции локтевого сустава после попытки закрытого вправления заднебокового вывиха предплечья видны отломки головки лучевой кости и венечного отростка.

(Справа) На боковой проекции у этого же пациента определяется задний вывих лучеголовчатого сустава с множеством костным отломков в суставе и дефект в головке лучевой кости. Локтевой сустав неконгруэнтный, что указывает на неполное вправление.

2. Рентгенография при вывихе предплечья:

• Полная потеря сочленения между блоком и локтевой костью:

о Обычно смещение локтевой кости кзади

• Сопутствующий вывих головки лучевой кости

• Сопутствующие переломы

3. КТ при вывихе предплечья:

• После вправления:

о Ищут ущемленные костные отломки и донорские участки

о Маленькие костные отломки лучше видны на КТ, чем на МРТ

4. МРТ при вывихе предплечья:

• Информативна для характеристики сопутствующего повреждения связок:

о Латеральная локтевая коллатеральная связка

о Лучевая коллатеральная связка

о Локтевая коллатеральная связка

• Помогает выявить костно-хрящевые дефекты:

о Чаще встречаются в случае отсроченного вправления

5. Рекомендации по визуализации:

• Лучший метод визуализации:

о Рентгенография: передне-задняя, боковая и косая

о КТ при ущемленных отломках и едва заметных переломах

о МРТ при повреждениях связок, нестабильности

• Рекомендация по протоколу:

о Для оценки смещенных или зажатых после вправления отломков выполняют повторную рентгенографию

(Слева) На сагиттальной КТ с реформатированием у этого же пациента определяется оскольчатый перелом головки лучевой кости и хронический задний подвывих лучеголовчатого сустава.

(Справа) На сагиттальном изображении с реформатированием более медиально у этого же пациента определяется хронический задний подвывих локтевого сустава и перелом венечного отростка со смещением. Вывих предплечья, сочетающийся с переломами головки лучевой кости и венечного отростка называется «несчастная триада» в связи с плохим прогнозом.


(Слева) На передне-задней рентгенограмме у спортсмена 14 лет после травмы локтевого сустава определяется заднебоковой вывих локтевого и лучеголовчатого суставов. По медиальному краю сустава имеется отломок без заметного донорского участка.

(Справа) На боковой рентгенограмме у этого же пациента более четко определяется вывих и виден ущемленный отломок. Хорошо определяемые края отломка и возраст пациента являются признаками возможного отрыва медиального надмыщелка плечевой кости.


(Слева) На фронтальной КТ с реформатированием у этого же пациента визуализируется ущемленный отломок и донорский участок медиального надмыщелка. Предполагается, что край надмыщелка покрыт гладким кортикальным слоем; отсутствие прилежащего к нему ожидаемого центра оссификации надмыщелка следует рассматривать как основание для постановки этого диагноза.

(Справа) На сагиттальной КТ с реформатированием у этого же пациента определяется выраженный кортикальный слой ущемленных отломков медиального надмыщелка, что помогает подтвердить их происхождение.

в) Дифференциальная диагностика вывиха предплечья:

1. Дети:

• Полное отделение дистального эпифиза плечевой кости:

о Сохраняется нормальное взаимоотношение между локтевой костью и эпифизом плечевой кости

о Медиальное смещение костей предплечья относительно плечевой кости

• Врожденный вывих головки лучевой кости:

о Дисплазия и смещение головки лучевой кости

• Хронический вывих головки лучевой кости:

о Если встречается в детском возрасте, то головка лучевой кости будет маленькой

2. Взрослые:

• Перелом/вывих Монтеджи:

о Вывих лучеголовчатого сустава + перелом проксимальной трети диафиза локтевой кости с угловым отклонением

г) Патология:

1. Общая характеристика:

• Этиология:

о Падение на вытянутую руку с локтевым суставом в положении переразгибания

о Вальгусный несущий угол локтевого сустава приводит к:

— Осевой латеральной компрессии

— Медиальному растяжению

• Сопутствующие патологические изменения:

о 20-56% вывихов предплечья ассоциированы с переломами:

— Медиальный мыщелок плечевой кости (наиболее частый)

Может быть отрыв медиального надмыщелка, особенно, у детей

Ущемленный отломок может помешать вправлению

— Головка и шейка лучевой кости (вторая по частоте):

10% случаев

«Несчастная триада»: перелом венечного отростка + перелом головки лучевой кости + задний вывих

— Венечный отросток:

Вывих является наиболее частой причиной перелома венечного отростка

Венечный отросток чаще всего является ущемленным отломком у взрослых

— Латеральный мыщелок плечевой кости

— Локтевой отросток

— Костно-хрящевое повреждение

— Перелом дистального конца лучевой кости (Коллиса и др.)

о Разрыв связок:

— Разрыв латеральной локтевой коллатеральной связки:

Наиболее частый

Приводит к заднебоковой нестабильности локтевого сустава

— Разрыв локтевой коллатеральной связки

— Разрыв лучевой коллатеральной связки

о Нервно-сосудистое повреждение:

— Ущемление срединного нерва:

Наиболее часто у детей

Парез срединного нерва

Обычно сочетается с переломом медиального надмыщелка

Ущемление срединного нерва в локтевом суставе после закрытого вправления

Вызывает рентгенологическое помутнение медиального края дистального метафиза плечевой кости

— Повреждение плечевой артерии:

Встречается редко

Более вероятно при открытой травме

Сочетается с отрывом медиального надмыщелка

2. Стадирование, градации и классификация вывиха предплечья:

• Стадии Одрисколла заднебоковой нестабильности локтевого сустава:

о I стадия:

— Разрыв латеральной локтевой коллатеральной связки

— Заднелатеральный подвывих локтевого сустава

о II стадия:

— Дальнейшее повреждение комплекса латеральной коллатеральной связки

— Венечный отросток упирается в блок

о III стадия:

— Полный задний вывих + разрыв локтевой коллатеральной связки

(Слева) На боковой рентгенограмме определяется слабовыраженная неконгруэнтность локтевого сустава. Лучевая кость и головка мыщелка плечевой кости расположены нормально Перелом не виден.

(Справа) На передне-задней рентгенограмме у этого же пациента определяется боковой вывих локтевого и лучеголовчатого суставов. Прямой боковой вывих предплечья является очень необычным явлением. Костные отломки, вероятно, отходят от латерального мыщелка.


(Слева) На рисунке показан задний вывих локтевого отростка и лучевой кош с разрывом комплекса локтевой коллатеральной связки. Поперечный пучок остается интактным.

(Справа) На фронтальной МРТ Т2ВИ FS после вывиха предплечья определяется разрыв переднего пучка локтевой коллатеральной связки с отрывом выступающего бугорка и разрывом кольцевой и лучевой коллатеральной связки и латеральной локтевой коллатеральной связки.


(Слева) На передне-задней рентгенограмме ребенка определяется полное смещение дистального эпифиза плечевой кости от дистальной трети диафиза плечевой кости. Чтобы отличить его от вывиха плеча, следует обратить внимание на сохранение нормального расположения луче-головчатого и локтеблокового суставов.

(Справа) На боковой рентгенограмме шестилетнего ребенка без травмы в анамнезе, который жаловался на ограниченную пронацию локтевого сустава, определяется врожденный вывих головки лучевой кош Это находка двусторонняя.

д) Клинические особенности:

1. Проявления:

• Типичные признаки/симптомы:

о Боль, отек и деформация локтевого сустава:

— Задний вывих: сгибание локтевого сустава, чрезмерное выступание локтевого отростка

— Передний вывих: локтевой сустав в положении полного разгибания; предплечье в положении супинации

2. Демография:

• Возраст:

о Активные молодые пациенты; средний возраст: 30 лет

• Пол:

о М:Ж = 2-2,5:1

• Эпидемиология:

о Частота: 6 случаев на 100000 человек

о 10-50% случаев связаны со спортом

о Второй по частоте вывих у взрослых

о Наиболее частый вывих у детей

3. Течение и прогноз:

• При неосложненном течении у 60% возникают поздние симптомы боли

• Повторный вывих:

о Вывих предплечья в отличие от вывиха плеча не предрасполагает к последующим вывихам

о Ассоциирован с плохим исходом

4. Лечение вывиха предплечья:

• Требуется раннее вправление для снижения риска:

о Повреждения нервно-сосудистого пучка

о Костно-хрящевого повреждения

• Консервативное:

о Вправление и фиксация в положении пронации

о Защищенная мобилизация

• Хирургическое:

о Пластика разрывов связок и сухожилий

о Сохранение головки лучевой кости по возможности:

— При сильном раздроблении головку удаляют

о Иссечение интерполированных мягких тканей или костнохрящевых отломков

• Осложнения:

о Ранние:

— Неудачное вправление вследствие ущемленных отломков:

Дети: медиальный надмыщелок плечевой кости

о Поздние:

— Заднелатеральная нестабильность:

Разрыв латеральной локтевой коллатеральной связки

Сочетание с переломом венечного отростка

— Гетеротопная оссификация: 3-5%:

Обычно локализуется кпереди

Может появиться в течение 3-4 недель

Значительно чаще при сопутствующем повреждении головки лучевой кости

— Сгибательная контрактура

— Нейропраксия: до 20%:

Срединный нерв

Локтевой нерв

е) Диагностическая памятка:

1. Следует учесть:

• Сопутствующие переломы как до, так и после вправления:

о Тщательно оценивают величину и локализацию переломов венечного отростка

о КТ может быть информативна при определении локализации отломков, если вправление неудовлетворительное

• Нестабильность:

о МРТ в амбулаторных условиях может выявить разрыв связок и сухожилий

• Повреждение нерва и сосудов

2. Советы по интерпретации изображений:

• Ищут внутрисуставные отломки, которые могут помешать полному вправлению

• Рентгенограммы после вправления: обычно в гипсе и в положении сгибания:

о Передне — задняя проекция полезна только при грубых изменениях

о Следует тщательно изучить латеральную проекцию через гипс, чтобы оценить расширение как локтеплечевой, так и лучеголовчатой щели, которое может быть единственным симптомом неполного вправления/ущемленных отломков

3. Рекомендации по отчетности:

• Описывают направление вывиха ± дезартикуляция лучеголовчатого сустава

ж) Список использованной литературы:

1. Little KJ: Elbow fractures and dislocations. Orthop Clin North Am. 45(3):327-40, 2014

2. Wang ML et al.: Management of radial head fracture with elbow dislocation. J Hand Surg Am. 40(4):813-6, 2014

3. Dodds SO etal: Terrible triad of the elbow. Orthop Clin North Am. 44(1):47-58, 2013

4. Englert C et al: Elbow dislocations: a review ranging from soft tissue injuries to complex elbow fracture dislocations. Adv Orthop. 2013:951397, 2013

5. Wang X et al: Anteromedial coronoid facet fractures. Eur J Orthop Surg Traumatol. 23(3):251-5, 2013

6. de Haan J et al: Simple elbow dislocations: a systematic review of the literature. Arch Orthop Trauma Surg. 130(2):241-9, 2010

7. Parsons BO et al: Acute elbow dislocations in athletes. Clin Sports Med. 29(4):599-609, 2010

8. Seijas R et al: Terrible triad of the elbow. J Orthop Surg (Hong Kong). 17(3):335-9, 2009

— Также рекомендуем «Признаки повреждения Монтеджи»

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 8.10.2020