Вывих лучевой кости на рентгене
Рентгенограмма, КТ, МРТ при вывихе запястья
а) Определения:
• Вывих: полное расхождение суставных поверхностей
• Подвывих: частичная экзартикуляция сустава
• Сложное описание переломовывиха:
о Указывают сломанные кости запястья, вставляя «чрез» перед каждой сломанной костью
о Указывают переломы в определенном порядке (от лучевой к локтевой кости)
о Указывают направление вывиха
о Указывают тип вывиха
о Указывают переломовывих:
— Например, чрезлучевой, чрезладьевидный тыльный перилунарный переломовывих
• Запястные дуги (Гилула): гладкие изогнутые линии параллельно:
о 1 дуга: проксимальным суставным поверхностям проксимального ряда костей запястья
о 2 дуга: дистальным суставным поверхностям проксимального ряда костей запястья
о 3 дуга: проксимальным поверхностям головчатой и крючковидной костей
• Уязвимая область:
о Группа костей в виде изогнутой полосы подвержена максимальному риску повреждения при перилунарном вывихе:
— Шиловидный отросток лучевой кости, талия лучевой кости, талия головчатой кости, трехгранная кость, шиловидный отросток локтевой кости
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Заднепередняя проекция: неправильное взаиморасположение запястных дуг
о Боковая проекция: неправильное отношение осей лучевой кости-полулунной кости-головчатой кости
о Разрыв кортикального слоя одной или более костей запястья:
— Важно обнаружить перелом до и после вправления вывихов
• Локализация:
о Повреждение малой дуги: чисто связочное повреждение с захватом межзапястных перилунарных связок
о Повреждение большой дуги: перелом одной или более перилунарных костей запястья ± повреждение связок
• Величина:
о Отломки перелома отличаются от малых отрывов до крупных переломовывихов
• Морфология:
о Дезорганизация рядов костей запястья в заднепередней и боковой проекциях
(Слева) На рисунке показан среднезапястный вывих. Он представляет собой следующий этап после перилунарного вывиха. Вывихнутая головчатая кость подталкивает полулунную кость в ладонную сторону, но полулунная кость не полностью вывихнута относительно лучевой кости.
(Справа) На боковой рентгенограмме определяется среднезапястный вывих, при котором дорсально вывихнутая головчатая кость смещается проксимально, слегка выталкивая полулунную кость в ладонную сторону. Полулунная кость полностью не вывихнута относительно лучевой кости, но имеется ее подвывих.
(Слева) На рисунке показан полулунный вывих, следующая стадия вывиха запястья. По мере перемещения вывихнутой головчатой кости проксимально в сторону лучевой кости, она выталкивает полулунную кость в ладонную сторону. При вывихе полулунной кости она обычно наклоняется на 90° в ладонную сторону.
(Справа) На боковой рентгенограмме определяется ладонный вывих полулунной кости с тыльным вывихом головчатой кости относительно полулунной кости и ладонный вывих полулунной кости относительно лучевой кости. При мере вывиха полулунной кости она вращается на 90°.
(Слева) Заднепередняя рентгенограмма получена при отсроченном исследовании после открытой репозиции с внутренней фиксацией дистального конца 5-й пястной кости у пациента с постоянной болью. Обратите внимание на разрыв запястных дуг. Полулунная кость имеет треугольный контур.
(Справа) На боковой рентгенограмме у этого же пациента определяется ладонный вывих полулунной кости с головчатой костью, подталкивающей полулунную кость в ладонную сторону при движении в проксимальную сторону. Это исключительно связочное повреждение произошло в момент перелома пястной кости, но было пропущено при первичном исследовании.
2. Рентгенография при вывихе запястья:
• Заднепередняя проекция:
о Разрыв гладких контуров запястных дуг
о Полулунная кость имеет треугольную форму (по внешнему виду напоминает ириски «кэнди корн» или ломоть пирога)
о Вывихи легко остаются незамеченными
о Разрыв кортикального слоя кости запястья около полулунной кости:
— Могут быть малые отрывы костного отростка и отрывные переломы или более крупные переломы тела
• Боковая проекция:
о Неправильное взаиморасположение лучевой кости-полулунной кости-головчатой кости:
— Ладонная ротация полулунной кости и подвывих или вывих
— Остальные кости запястья следуют за головчатой костью
о Перилунарный вывих: головчатая кость вывихивается дорсально, лучеполулунный сустав остается интактным
о Среднезапястный вывих: головчатая кость вывихивается дорсально; полулунная кость вывихивается в ладонную сторону
о Вывих полулунной кости: головчатая кость вывихивается дорсально, смещается проксимально; полулунная кость вывихивается в ладонную сторону, вращаясь на 90°, что приводит к картине «разбитой чашки»
• Виды сопутствующих переломов:
о Спабовыраженный разрыв кортикального слоя
о Отрывные переломы от межзапястных связок
о Отрыв костных отростков в результате сдавливания поверхностей костей запястья в момент вывиха костей (или вправления)
о Поперечные или продольные линии переломов:
— Наиболее частый: перелом талии ладьевидной кости
• Осевой переломовывих:
о Кости запястья разделяются на два столбика:
— Один столбик остается по оси с лучевой костью
— Другая колонка нестабильная, смещается в лучевом или локтевом направлении
— Пястные кости смещаются вместе с соответствующими костями запястья
— Часто встречается повреждение нервов и сосудов
• Ладьевидно-головчатый синдром:
о Переломы ладьевидной кости и шейки головчатой кости с патологической ротацией проксимального отломка головчатой кости
• Ладонный перилунарный вывих (редкий):
о Заднепередняя проекция: симптом скопления костей запястья является следствием наложения проксимального и дистального рядов костей запястья
о Боковая проекция: головчатая кость незначительно смещена в ладонную сторону; полулунная кость смещена дорсально ± перелом полулунной кости или ладьевидной кости
3. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о Для постановки правильного диагноза необходима рентгенография в истинной боковой проекции
• Рекомендация по протоколу:
о Снимок до и после вправления для выявления переломов
о Следует с осторожностью относиться к результатам исследования:
— Если вы заметили перелом кости запястья, необходимо попытаться найти неправильное расположение костей или другие переломы, которые бы указывали на более сложное повреждение
4. КТ при вывихе запястья:
• Тонкослойная КТ с сагиттальным и фронтальным реформатированием
• Подтверждение рентгенологических симптомов
• Помогает выявить мелкие отломки перелома
5. МРТ при вывихе запястья:
• Подтверждает повреждения собственных связок
• Мелкие отломки перелома могут быть малозаметными; отек костного мозга с высокоинтенсивным сигналом может облегчить выявление переломов
• Крупные переломы: пучок низкоинтенсивного сигнала с отеком окружающего костного мозга
(Слева) На заднепередней рентгенограмме виден разрыв запястных дуг с сильным наложением проксимального и дилального рядов колей запялья, что приводит к симптому скопления костей запястья.
(Справа) На боковой рентгенограмме у этого же пациента определяется редкий тыльный вывих полулунной кости. Головчатая кость смещается проксимально в лорону лучевой коли, как и при ладонном вывихе. Такая картина указывает на сильнейшую травму по ладонной поверхноли полулунной коли, что не характерно для обычной этиологии при падении на вытянутую руку.
(Слева) На заднепередней рентгенограмме определяется картина повреждений малой дуги (чисто связочное, красная линия) и большой дуги (костное ± связочное, фиолетовая линия). Окрашенный светло-голубым цветом участок соответствует уязвимым областям.
(Справа) На фронтальной КТ с реформатированием определяется повреждение большой дуги с переломом талии ладьевидной кости и многооскольчатый перелом проксимальной половины головчатой кости. Имеется незначительное расширение ладьевидно-полулунного интервала, свидетельствующее о сочетанном повреждении связки.
(Слева) На заднепередней косой рентгенограмме у пациента 38 лет после дорожно-транспортного происшелвия определяется значительная деформация колей запялья с серповидным отломком от дилального эпиметафиза лучевой коли и отрывом небольшого учалка шиловидного отролка локтевой кости.
(Справа) На боковой рентгенограмме у этого же пациента видна полный тыльный вывих головчатой коли, тогда как полулунная коль олается на одной оси с дистальным эпиметафизом лучевой коли. Это соответствует чрезлучевому чрезлоктевому тыльному перилунарному переломовывиху.
в) Дифференциальная диагностика вывиха запястья:
1. Нестабильность запястья:
• Передне-задняя рентгенограмма может не отличаться от разрывов первой и второй дуг, а также наклона полулунной кости (картина треугольника)
• Диагноз проверяют по боковой рентгенограмме; при нестабильности наблюдается патологическое угловое отклонение костей запястья, но без истинного вывиха
г) Патология:
1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Высокоэнергетическая травма: дорожно-транспортное происшествие, падение с высоты, спортивная травма, производственная травма:
— Кисть/запястье переразгибается, отклоняется в локтевую сторону с межзапястной супинацией (ротационное движение между проксимальными и дистальными рядами костей запястья)
о Перилунарное повреждение:
— Повреждение связки/кости около полулунной кости
— Структуры повреждаются характерным образом от лучевой к локтевой кости
— Повреждение малой дуги:
Исключительно связочное повреждение, включая разрывы ладьевидно-полулунной связки → полулунно-головчатой связки → полулунно-трехгранной связки с последующим неправильным положением полулунной кости
— Повреждение большой дуги:
Дуга проходит через шиловидный отросток лучевой кости, талию ладьевидной кости, талию головчатой кости, тело крючковидной кости, трехгранную кость, шиловидный отросток локтевой кости
Повреждение кости ± разрыв связки
Повреждение приводит к тыльному переломовывиху
Частый вид: чрезладьевидный тыльный перилунарный переломовывих
— Ладьевидно-полулунный синдром:
Является результатом прямого удара о тыльную поверхность согнутого запястья или падения на вытянутую руку с запястьем в положении разгибания и лучевым отклонением
Приводит к переломам талии ладьевидной кости и головчатой кости
Проксимальный отломок головчатой кости вращается на 90-180°
о Повреждение при осевой нагрузке:
— Обычно возникает в результате действия передне-задних сдавливающих сил; повреждение взрывом или раздавливанием
— Травма разделяет запястья на медиальный и латеральный столбики, часто с обеих сторон головчатой кости
о Ладонный перилунарный вывих:
— Возникает в результате переразгибания и супинации
— Часто наблюдается в сочетании с переломом полулунной кости
2. Стадирование, градации и классификация вывиха запястья:
• Повреждение малой дуги:
о I стадия: разрыв ладьевидно-полулунной связки с ладьевидно-полулунным расхождением ± ротационный подвывих; открытие пространства Пуарье (область уязвимости вследствие отсутствия связок на ладонной стороне между полулунной и головчатой костями)
о II стадия: тыльный вывих головчатой кости + расхождение полулунно-головчатого сустава (перилунарный вывих)
о III стадия: разрывается полулунно-трехгранная связка; полулунная кость отделяется от трехгранной кости (среднезапястный вывих)
о IV стадия: головчатая кость смещается проксимально; полулунная кость совсем не фиксирована и вывихивается в ладонную сторону
• Повреждение большой дуги:
о I стадия: чрезладьевидный переломовывих
о II стадия: чрезладьевидный, чрезголовчатый перилунарный переломовывих
о III стадия: чрезладьевидный, чрезголовчатый, чрезтрехгранный переломовывих
(Слева) На передне-задней рентгенограмме определяется оскольчатый перелом талии ладьевидной кости. Запястные дуги разорваны, а форма полулунной кости напоминает треугольник. Обратите внимание на ловушки для пальцев для растягивания запястья и сопоставления отломков.
(Справа) На боковой рентгенограмме у этого же пациента подтверждается вывих запястья с тыльным смещением головчатой кости, которая подталкивает полулунную кость в ладонную сторону. Обратите внимание на мелкий отломок перелома головчатой кости. Это повреждение описано как чрезладьевидный чрезголовчатый среднезапястный переломовывих.
(Слева) На заднепередней рентгенограмме определяется разрыв нормальных запястных дуг и незначительное наложение проксимальных и дистальных рядов костей запястья. Кроме того, имеются переломы талии ладьевидной кости и шиловидного отростка локтевой кости.
(Справа) Боковая рентгенограмма у этого же пациента подтверждает тыльный вывих головчатой кости без изменения взаиморасположения лучевой кости — полулунной костив. Это повреждение классифицируется как чрезладьевидный чрезлоктевой тыльный перилунарый переломовывих.
(Слева) На заднепередней рентгенограмме у этого же пациента после вправления вывиха запястья определяются признаки восстановления нормальных запястных дуг. Переломы ладьевидной и локтевой костей видны через материал шины.
(Справа) На боковой рентгенограмме у этого же пациента после вправления определяется дополнительный перелом вдоль тыльного края ладьевидной кости. Возможно, он произошел во время первичного повреждения или же при вправлении. Это повреждение обозначено как чрезладьевидный, чрезполулунный чрезлоктевой тыльный перилунарный переломовывих.
д) Клинические особенности:
1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Локальная болезненность и боль
о Деформация запястья
2. Демография:
• Возраст:
о Молодые люди
• Пол:
о М>Ж
• Эпидемиология:
о Повреждения большой дуги (переломовывихи) встречаются в два раза чаще, чем повреждения малой дуги (вывихи запястья)
о Частота случаев вывиха запястья обратно связана с тяжестью повреждения связок:
— Перилунарные вывихи встречаются наиболее часто и сопровождаются повреждением связок минимальной степени тяжести
— Вывихи полулунной кости встречаются наименее часто и сопровождаются повреждением связок максимальной степени тяжести
3. Течение и прогноз:
• Серьезную проблему представляет случай с нераспознанной тяжестью повреждения
• Даже при адекватном вправлении и срастании переломов встречаются отрицательные отдаленные результаты со стороны кисти:
о Уменьшается сила хвата
о Нестабильность
о Сопутствующий остеоартрит
4. Лечение:
• Срочное вправление, часто с дистракцией
• Закрытое вправление редко имеет удовлетворительные результаты
• Внутренняя фиксация:
о Могут быть успешными открытое вправление, артроскопическое вправление и подкожные методики под контролем рентгенографии
е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• Вывихи запястья часто остаются нераспознанными в отделениях реанимации; необходимо всегда подозревать эти повреждения
2. Советы по интерпретации изображений:
• Заднепередняя проекция: изучают запястные дуги на предмет разрыва
• Боковая проекция: оценивают взаиморасположение лучевой кости-полулунной кости-головчатой кости
3. Рекомендации по отчетности:
• Следуют правилам номенклатуры (например, чрезлучевой, чрезладьевидный тыльный перилунарный переломовывих)
ж) Список использованной литературы:
1. Kara A et al: Surgical treatment of dorsal perilunate fracture-dislocations and prognostic factors. IntJ Surg. 24(Pt A):57-63, 2015
2. Muppavarapu RC et al: Perilunate dislocations and fracture dislocations. Hand Clin. 31(3):399-408, 2015
3. Sawardeker PJ et al: Fracture-dislocations of the carpus: perilunate injury. Orthop Clin North Am. 44(1):93-106, 2013
— Также рекомендуем «Признаки синдрома сдавливания запястья»
Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 17.10.2020
Оглавление темы «Лучевая диагностика травм.»:
- Рентгенограмма, КТ, МРТ после операции по поводу перелома ладьевидной кости
- Признаки вывиха запястья
- Рентгенограмма, КТ, МРТ при вывихе запястья
- Признаки синдрома сдавливания запястья
- Рентгенограмма, КТ, МРТ при синдроме сдавливания запястья
- Признаки локтевого импиджмент-синдрома
- Рентгенограмма, КТ, МРТ при локтевом импиджмент-синдроме
- Признаки перелома и вывиха пястной кости
- Рентгенограмма, КТ, МРТ при переломе и вывихе пястной кости
- Признаки перелома и вывиха пальца кисти
Источник
Распознавание вывихов при помощи обычных клинических методов исследования является достаточно надежным. Только в редких случаях вывихи просматриваются или принимаются за переломы, в особенности при повреждении периферических отделов конечностей. Поэтому в большинстве обычных каждодневных случаев нет надобности прибегать к рентгенологической помощи, и рентгенологу сравнительно не часто приходится видеть вывихи в крупных суставах.
Рентгенологическое исследование вывихов, как и исследование переломов, является наиболее точным и имеет решающее диагностическое значение, оно незаменимо в каждом спорном или более трудном для клинициста случае. Рентгеновы лучи вносят ясность в топографические взаимоотношения, обнаруживают всевозможные неожиданные частые осложнения, а также препятствия к вправлению, служат наиболее верным средством для контроля результатов вправления и т. д. Естественным недостатком рентгенологического исследования является некоторая его односторонность: как при переломах, так и при вывихах рентгенограмма не говорит ничего непосредственно о состоянии мягких тканей, об основном повреждении сумки, связочного аппарата, суставных хрящей, нервных и сосудистых стволов и мышц. Напомним, что вывихнутой принято считать кость периферическую, лежащую дистально по отношению к проксимальной, которая остается фиксированной. Для позвоночника вывихнутым обозначают вышележащий позвонок; при смещении между основанием черепа и первым шейным позвонком говорят о вывихе головы.
Основной рентгенологический симптом вывиха (рис. 35 и 37) сказывается в том, что суставные поверхности не прилегают друг к другу, нормальные пространственные взаимоотношения между главными элементами сустава — суставной головкой и впадиной -— нарушены; суставная впадина представляется на снимке запустевшей, а головка сустава расположена в стороне от впадины. Если суставные поверхности совсем не соприкасаются друг с другом, и головка совершенно отошла от впадины, то вывих обозначается как полный; подвывихом, или неполным вывихом, называется частичное смещение головки по отношению к впадине с сохранением их частичного контакта.
Поставить диагноз вывиха — это значит не только констатировать факт вывиха, но и в точности указать направление смещения. Без топографической характеристики смещения не может быть рационального вправления.
Рис. 35. Травматический свежий вывих правого бедра у летчика, упавшего с вертолета.
Рис. 36. Травматический периостит на передневнутренней поверхности большеберцовой кости через месяц после удара палкой.
Направление смещения отмечается в анатомических терминах, определяющих положение дистальной вывихнутой кости. Только исследование по крайней мере в двух проекциях дает истинное представление о направлении смещения. Если смещение произошло в плоскости центрального луча, например вперед при вывихе плеча, то на снимке в обычном заднем положении головка плеча может как раз проецироваться в свое нормальное место, в суставную впадину. Один единственный снимок, следовательно, может и здесь быть источником диагностической ошибки.
Та светлая полоска, которая на рентгенограмме представляется в виде суставной щели (так называемая рентгеновская суставная щель), на самом деле является проекцией не истинной, анатомической суставной щели, а проекцией в реальности у живого человека несуществующего межкостного или межэпифизарного пространства, которое, однако, каждый из нас себе ясно представляет на основании привычной картины сустава на мацерированном скелете. Хрящевая головка и хрящевая суставная впадина, непосредственно прилегающие друг к другу, естественно, на рентгенограмме не могут быть видны. Если покровные хрящи тонки, как у взрослого человека, и имеют толщину, не превышающую 3—4 мм, то и рентгеновская суставная щель узка, и конфигурация головки и впадины точно соответствуют друг другу. В раннем же детском возрасте, когда обширные эпифизарные отделы являются еще не окостеневшими, мы собственно ни головки, ни суставной впадины на снимках не видим. В лучшем случае имеется лишь изображение ядра окостенения, которое по своей форме только отдаленно напоминает окончательную форму эпифизарного конца у взрослого человека. По этой причине рентгенодиагностика вывихов в детском возрасте может представлять известные трудности.
Распознавание тогда основывается на втором рентгенологическом симптоме вывиха — на смещении оси вывихнутой кости. Так как, однако, угол, составленный длинниками костей, образующих сустав, по существу самого дела все время меняется при нормальных условиях, то и определение бокового смещения при вывихе не всегда является легкой задачей. Этот симптом имеет, следовательно, меньшую доказательную ценность, чем определение смещения отломков при переломах. В особенности трудна, как было уже указано, интерпретация рентгенограмм локтевого сустава.
Травматические вывихи не реже чем в трети всех случаев сопровождаются отрывом небольших костных выступов, к которым прикрепляется сумка сустава или связка. При исследовании крупных суставов подобные мелкие отломки могут оставаться незамеченными; более крупные же представляют значительный практический интерес, и их распознавание — это одна из важнейших задач при рентгенологическом исследовании вывихов. Дело в том, что они могут служить препятствием к вправлению кости, и тогда требуют оперативного удаления. Таковы, например, отрывы большого бугорка плечевой кости при переднем вывихе плеча, отрыв медиального надмыщелка при наружном вывихе в локтевом суставе или отщепление кусочка вертлужной впадины при вывихе бедра в тазобедренном суставе. Отрыв почти никогда не отсутствует при вывихе в мелких суставах, например межфаланговых. Этот так называемый отрывной перелом легко распознается на рентгенограммах по изолированной костной тени, имеющей небольшие размеры, неправильную многоугольную конфигурацию и зазубренные контуры. Особенно характерна ее локализация — она соответствует месту прикрепления связки или капсулы; против отломка на поверхности эпифиза может быть виден и дефект, зубчатые контуры которого, форма и размеры соответствуют отломанному кусочку.
При привычном вывихе обыкновенно имеются хорошо выраженный остеопороз суставных концов и всего дистального отдела конечности, а также вторичные изменения в суставе типа обезображивающего остеоартроза. Очень значительной бывает атрофия и мягких, и костных частей конечности при невправленных застарелых вывихах. На поверхности одной из костей, чаще проксимальной, на месте соприкосновения со смещенной суставной головкой может образоваться с течением времени углубление, напоминающее новую суставную впадину. Развивается неоартроз, обрисовывающийся на снимке в виде настоящего сустава со всеми его рентгенологическими признаками. Свежий, только что вправленный неосложненный вывих характеризуется на рентгенограмме совершенно нормальной неизмененной картиной.
Рентгенодиагностике принадлежит исключительная роль при распознавании патологических вывихов. Патологическим вывихом называется такое смещение суставной головки из суставной впадины, которое обусловлено каким-нибудь предшествовавшим патологическим процессом, разрушившим элементы сустава — кости, хрящи, сумку или связочный аппарат. Вывих происходит вследствие очень незначительной травмы или главным образом под влиянием мышечного натяжения (тракции).
Наиболее часто патологический вывих или подвывих вызывается воспалительными процессами; сюда относятся в первую очередь туберкулезный артрит во всех его проявлениях, в особенности деструктивная форма его, и значительно реже артрит гнойный. Любое длительно протекающее переполнение суставной полости обильным жидким содержимым может повести к перерастяжению суставной капсулы и к стойкому смещению суставных поверхностей, которые сами по себе грубых разрушений и не показывают. Головка бедра, например, может быть из-за весьма высокого внутрисуставного давления буквально выжата из вертлужной впадины, что наблюдается почти только у детей в первые годы жизни. Это так называемые дистензионные вывихи, вывихи в результате перерастяжения суставной капсулы. Следующую группу составляют полиартикулярные заболевания, как экссудативные, так и сухие деструктивные формы, ведущие к множественным вывихам и чаще подвывихам. Обязательным симптомом является вывих или подвывих при артропатиях — при сухотке спинного мозга и сирингомиелии; и некоторые другие заболевания центральной нервной системы, как, например, спинномозговой детский паралич, ведут к патологическим вывихам. Смещение суставных поверхностей может иметь место при деформирующем остеоартрозе ; нередки также патологические вывихи при подагрических разрушениях суставов, особенно мелких. Важную роль играют и всевозможные доброкачественные (например, множественные хондромы фаланг) и злокачественные (остеогенные саркомы) опухоли суставных концов костей. Часто встречающуюся в практике группу несколько особняком стоящих патологических вывихов составляют врожденные деформации, относящиеся к неправильностям развития, в первую очередь врожденные вывихи бедра в тазобедренном суставе, или пример более редкого заболевания — так называемого luxatio ulnae Madelungi. Исключительно тяжелые вывихи с порочным положением костей конечностей наблюдаются при арахнодактилии. Нередко и приобретенные деформации вызывают подвывих (например, при hallux valgus). Наконец, рентгенологу приходится видеть патологические смещения, вызванные и оперативным вмешательством (например, после резекций).
Если вы нашли ошибку, пожалуйста, выделите фрагмент текста и нажмите Ctrl+Enter.
Источник