Вывих плеча формулировка диагноза

В карте вызова вывих плечевого сустава фиксируют с особенностями. Врачу важно корректно классифицировать травму и грамотно заполнить форму. Как показывает анализ дефектов карт вызова, они еще далеки от совершенства.

Что необходимо донести до врачей неотложки? Как снизить число претензий к оформлению этого документа?

↯
Больше статей в журнале

«Здравоохранение»

Активировать доступ

Вывих плечевого сустава: карта вызова скорой помощи

Карта вызова скорой помощи – юридический документ, однако контролирующие органы сегодня имеют много претензий к ее оформлению.

По этой причине при записи отметок о состоянии больного нужно правильно фиксировать результаты осмотра и пальпации, а также симптомы и отсутствие способности самостоятельного передвижения.

Вывих плеча – частая и достаточно болезненная травма, которой подвержены люди независимо от пола и возраста.

В работе сотрудников скорой важны вопросы оперативной коммуникации. Какие виды связи и когда лучше использовать, чтобы грамотно организовать работу, смотрите в Системе Главный врач.

Пример описания карты вызова СМП:

Закрытый вывих головки плечевой кости

Данные осмотра: область плечевого сустава уплощена, наблюдается резкое выступание акромиального отростка, под ним прощупывается полость – опустевшая впадина сустава.

Головку плечевой кости можно нащупать под клювовидным отростком. Все движения руки передаются на головку.

Плечо находится в положении отведения, продольная ось расположена медиальнее сустава и пересекает ключицу. Попытка привести плечо к туловищу приводит к тому, что вся рука пружинит.

Активных движений в плече нет, а пассивные вызывают болевые ощущения.

Движения в лучезапястном суставе не вызывают боли, в локтевом – умеренно болезненны. Симптом «поколачивания» (локоть, кисть) – положительный.



Оформление

При заполнении карты вызова СМП на вывих плеча необходимо фиксировать:

• характер травмы;
• жалобы больного;
• статус повреждения;
• общее состояние пострадавшего.

Очень важный пункт – качество написания текста. Форма заполняется пусть не каллиграфическим, но разборчивым и читаемым почерком.

Недопустимо внесение заведомо ложной информации – это является грубейшим отклонением от стандартов оформления медицинской документации и может повлечь за собой дисциплинарное взыскание или юридическую ответственность работника бригады скорой помощи.

В 70% карт, подвергшихся детальному анализу, отмечают такие недостатки, как некорректное описание жалоб больного, анамнеза приступа, а также дефекты формулировки диагноза.

При этом от 12 до 20% ошибок связаны с соблюдением принципа логического соответствия диагноза клиническим данным.

Как разгрузить станцию скорой помощи? Составьте перечень поводов к вызову бригады СМП, остальные случаи перенаправляйте в кабинет неотложной медпомощи. Как организовать его работу,  смотрите в журнале «Здравоохранение».

Пример записей:

Больной предъявляет жалобы на боль в области лучезапястного сустава.

Механизм травмы — падение на отведенную руку с упором на кисть (чаще всего); удар по руке.

Местный статус — наблюдается отечность и увеличение лучезапястного сустава в объеме, кровоподтек, отмечается слабая разлитая болезненность. Движения не ограничены, пальпация болезненна.

Бланк карты вызова СМП на вывих плечевого сустава можно найти по ссылке в начале статьи.

СМП

Стандартный метод лечения первичного травматического вывиха – неотложное вправление и иммобилизация поврежденной области гипсовой лонгетой по Турнеру непосредственно после атравматичного тракционного вправления в положении наружной ротации сроком от 3 до 7 недель.

Далее больному показан курс лечебной физкультуры в сочетании с методами физиотерапии. Срок временной нетрудоспособности при подобной травме – 45-60 дней при неосложненном течении, 60-75 дней – при осложненном.

Описанная методика имеет ряд недостатков. К таковым относится недооценка сопутствующих специфических повреждений костей и мягких тканей:

• повреждение Хилла-Сакса;
• разрыв капсулы сустава;
• повреждение Банкарта;
• разрыв задней суставной губы лопатки.

Перечисленные осложнения в дальнейшем могут стать причиной посттравматической нестабильности плечевого сустава.

Еще одним негативным аспектом является необходимость ношения громоздкой и тяжелой гипсовой повязки в течение длительного времени, а также позднее начало проведения реабилитационных мероприятий.

Часто молодые и трудоспособные пациенты самостоятельно снимают наложенную им гипсовую повязку и отказываются от дальнейшей иммобилизации. Это приводит к отдаленным последствиям в виде развития нестабильности и рецидивов вывихов плечевой кости. 

Плечевой сустав – наиболее подвижный сустав в человеческом теле. Он имеет форму шара, что определяет широкий диапазон движений относительно трех осей.

Эта специфическая особенности и становится предпосылкой для возникновения вывиха или подвывиха головки плечевой кости.

Узнайте, как работникам скорой помощи повышать квалификацию в 2020 году. Пройдите обучение в Школе главного врача. На новом курсе «Внутренний контроль качества и безопасности в медорганизации» расскажем, как выстроить работу с персоналом, чтобы не попасть на контроль Минздрава.

У плечевого сустава не собственного связочного аппарата, и эту функцию выполняют волокна соединительной ткани, образующие капсулу и по сути являющиеся системой связок, сросшихся между собой.

Если элементы, образующие капсулу, повреждены, возрастает риск развития нестабильности плечевого сустава.

Привычный вывих головки плечевой кости – патология, при которой после первичного травматического воздействия возникает повторное разобщение суставных поверхностей плечевого сустава два и более раза.

Она наиболее часто встречается в плечевом суставе по сравнению с другими повреждениями.

Известно, что риск развития нестабильности возрастает по мере увеличения физических нагрузок, поэтому вывих головки плечевого сустава – типичная травма профессиональных спортсменов.

На сегодняшний день не выработано единой тактики в принятии решения о способе лечения первичного повреждения плеча. Лечение в нашей стране в подавляющем большинстве случаев начинается с консервативного этапа, а его неэффективность является показанием к проведению оперативного вмешательства.

Вывихи плеча составляют 50—60 % от всех вывихов и чаще встречаются у мужчин. Частота вывихов плеча объясняется шаровидной формой сустава, значительной подвижностью в нем, несоответствием суставных поверхностей, слабостью и малочисленностью связок, свободной и недостаточно прочной суставной капсулой.

Причины: непрямая травма (падение на отведенную и вытянутую руку или на локоть); прямая травма (удар по плечу сзади или спереди) наблюдается редко.

В зависимости от смещения головки плечевой кости различают передние (98 % от всех вывихов плеча), задние и нижние вывихи (рис. 1).

Рис. 1. Классификация вывихов плеча по Каплану: а — нормальный сустав; б — подклювовидный вывих; в — подклювовидный вывих с отрывом большого бугорка плечевой кости; г — подключичный; д — подкрыльцовый; е — задний

Признаки. При передних вывихах головка смещена кпереди и находится под ключицей или под клювовидным отростком, где хорошо пальпируется. Определяется уплощение дельтовидной мышцы, акромион выступает, под ним имеется западение мягких тканей. Конечность согнута в локтевом суставе, отведена, пострадавший поддерживает ее здоровой рукой. Ось плеча смещена внутрь. Голова и туловище пострадавшего наклонены в сторону повреждения. Активные движения в суставе невозможны, пассивные — резко ограничены. Положителен симптом пружинящего сопротивления.

При нижних вывихах головка смещена книзу и располагается под суставной впадиной (подкрыльцовый вывих). При этом плечо более резко отведено, головка его прощупывается в подмышечной ямке, отмечается относительное удлинение конечности.

При задних вывихах головка плеча смещена кзади. Основные симптомы те же, что при переднем вывихе, однако головка плечевой кости прощупывается сзади суставной впадины, клювовидно-ключичная связка заметно напряжена, плечо фиксировано в положении сгибания.

Вывихи могут сопровождаться отрывом большого бугорка или переломом хирургической шейки плечевой кости, о чем свидетельствуют выраженная отечность плеча, кровоизлияния, резкая локальная болезненность. Это надо учитывать при вправлении вывиха.

У всех пострадавших следует обязательно проверить подвижность и чувствительность пальцев и всей руки (возможно сдавление сосудисто-нервного пучка).

Лечение. На месте происшествия вывих вправлять не следует. Поврежденную конечность фиксируют транспортной шиной или косынкой. Больного отправляют в травматологический пункт, где проводят полное клиническое обследование.

Вправлять вывих необходимо при хорошем обезболивании. Подкожно вводят 1 мл 2 % раствора промедола, 1 мл 1 % раствора димедрола, в полость сустава — 40 мл 1 % раствора новокаина. Для обезболивания можно применять проводниковую анестезию плечевого сплетения (рис. 2, б) или наркоз.

Рис. 2. Анестезия верхней конечности: а — внутрикостная и внутривенная; б, в — проводниковая анестезия плечевого сплетения над ключицей и в подмышечной ямке: 1 — передняя лестничная мышца; 2 — средняя лестничная мышца; 3 — плечевое сплетение; 4 — подключичная артерия; 5 — подключичная вена; 6 — подмышечная артерия; 7 — место вкола иглы; 8 — жгут

Способы вправления вывиха плеча.

Способ Кохера. Применяется при передних вывихах. Способ вправления состоит из четырех этапов (рис. 3, а—г).

Рис. 3. Вправление вывиха плеча: а—г — по Кохеру; д—е — по Джанелидзе; ж — по Мухину—Моту; з — по Гиппократу—Куперу

Первый этап — травматолог захватывает конечность за нижнюю треть плеча и лучезапястный сустав, сгибает в локтевом суставе под углом 90° и, осуществляя вытяжение по оси плеча, приводит конечность к туловищу. Помощник в это время фиксирует надплечье пациента.

Второй этап — не ослабляя вытяжения по оси плеча, травматолог ротирует конечность кнаружи, прижимая локоть к туловищу.

Третий этап — сохраняя вытяжение по оси плеча, локоть выводят кпереди.

Четвертый этап — не меняя положения конечности, травматолог ротирует плечо внутрь, перемещая при этом кисть пострадавшей конечности на здоровый плечевой сустав, предплечье ложится на грудную клетку. При вправлении вывиха ощущается характерный щелчок.

Способ Джанелидзе применяется при нижних подкрыльцовых вывихах плеча.

Пациента укладывают на бок на край стола так, чтобы пострадавшая рука свешивалась, а лопатка упиралась в край стола. Голову больного укладывают на второй столик (рис. 3, д, е).

Через 10—15 мин наступает расслабление мышц плечевого пояса. Затем травматолог сгибает конечность в локтевом суставе до 90° и производит вытяжение книзу, надавливая на предплечье, одновременно ротируя его то кнаружи, то кнутри.

Способ Мухина—Мота может быть применен при любом виде вывиха (рис. 3, ж). Больной лежит на столе или сидит на стуле. Помощник фиксирует лопатку с помощью полотенца, перекинутого через подмышечную ямку пострадавшей руки. Травматолог захватывает предплечье и плечо пострадавшего и постепенно отводит руку пациента, согнутую в локтевом суставе, до горизонтального положения, осуществляя умеренное вытяжение по оси плеча и производя легкие встряхивания, вращательные и приводяще-отводящие движения до вправления вывиха. Предложены различные варианты этого метода.

Способ Гиппократа—Купера (рис. 3, з). Пациента укладывают на спину. Травматолог снимает обувь, садится лицом к пострадавшему со стороны вывиха, захватывает его руку за кисть и за лучезапястный сустав, пяткой создает упор в подмышечную ямку больного и одновременно тянет конечность по оси.

После вправления вывиха руку фиксируют в положения отведения (до 30—45°) гипсовой лонгетой по Г. И. Турнеру (рис. 4), перед иммобилизацией в подмышечную ямку необходимо вложить ватно-марлевый валик.

Рис. 4. Задняя гипсовая лонгета по Турнеру

Продолжительность иммобилизации — 3—4 нед., реабилитации — 2 нед.

Показаны все виды функционального лечения, массаж, тепловые процедуры.

Трудоспособность восстанавливается через 5—6 нед.

Преждевременное прекращение фиксации и форсированная разработка движений могут способствовать развитию привычного вывиха, лечение которого — только оперативное. Открытое вправление показано также при невправимых и застарелых вывихах, переломовывихах, вывихах и переломах проксимального конца плечевой кости.

Осложнения: парез (паралич) дельтовидной и малой круглой мышц (повреждение п. axillaris), артрогенная контрактура, привычный вывих.

Застарелые вывихи плеча

Прогноз относительно восстановления функции плечевого сустава при застарелых вывихах неблагоприятный (Бабич Б. К., 1968). Патологоанатомические изменения при них очень выражены. Они зависят как от срока, прошедшего с момента вывиха, так и от методики вправления: чем больше срок и грубее и многочисленнее попытки вправления, тем тяжелее изменения в самом суставе и окружающих его тканях. Сустав запустевает, заполняется рубцовой тканью, прочно спаянной с утолщенной и сморщенной капсулой.

Головка плечевой кости окружена плотной рубцовой тканью. Мышцы находятся в состоянии выраженной ретракции, что резко ограничивает подвижность плеча.

Суставной хрящ на головке плечевой кости и дне суставной впадины подвергается дистрофии. Со временем в тканях развивается фиброзная и жировая дистрофия. Значительные патологические изменения необходимо учитывать при выборе метода вправления вывиха. Закрытое вправление возможно, если с момента первичного вывиха прошло не более 3 мес. Значительно облегчает закрытое вправление применение дистракционных аппаратов внешней фиксации. При закрытом вывихе плеча, особенно при полной облитерации суставной полости лопатки, показано в основном оперативное вмешательство. После открытого вправления застарелого вывиха плеча у больных образуется тугоподвижность в суставе и контрактуры в результате развития деформирующего артроза и выраженного болевого синдрома. Это вынуждает хирургов расширять показания к резекции головки и плечелопаточному артродезу. Эндопротезирование плечевого сустава можно считать альтернативой артродезу.

Привычный вывих плеча

Привычный вывих плеча — это последствия некорректного лечения травматического вывиха: отсутствие иммобилизации или ее преждевременное устранение, ранние неадекватные физические нагрузки, реже — в связи с тяжелой травмой. Наиболее частыми причинами рецидивов привычного вывиха плеча являются следующие патологические состояния:

1) повреждение фиброзно-хрящевой губы в передненижней части суставной поверхности лопатки, которое приводит к нарушению ее барьерной функции (повреждение Банкарта);

2) импрессионный перелом головки плеча в ее задненаружной части (перелом Hill—Sach); он становится причиной фазовой инконгруэнтности в суставе, приводящей к рецидиву вывиха плеча без каких-либо внешних физических усилий;

3) посттравматические дегенеративно-дистрофические изменения в т. subscapularis; при отведении руки ригидная мышца значительно усиливает фазовую нестабильность в плечевом суставе;

4) повреждение манжеты ротаторов, особенно надостной мышцы, приводит к возникновению миодисбаланса и смещению головки плечевой кости к передненижнему краю суставной впадины лопатки;

5) повреждения капсулы плечевого сустава.

Клинико-рентгенологическая характеристика. Диагностика привычного вывиха плеча сводится к сбору анамнеза, осмотру больного для обнаружения вне- и внутрисуставных повреждений, выявлению признаков фазовой нестабильности и рентгенологическому исследованию. Симптом Вайнштейна — это ограничение активных и пассивных ротационных движений плеча кнаружи. Больной в положении стоя отводит оба плеча до горизонтального уровня, согнув конечности в локтевых суставах под прямым углом. При выполнении наружной ротации отмечается ограничение ее на больной стороне. Рентгенологическое обследование проводят в двух проекциях: переднезадней и аксиальной. Переднезадняя проекция должна быть выполнена в положении ротации плеча наружу и внутрь с его отведением. К наиболее ценным рентгенологическим признакам можно отнести:

1) обнаружение дефекта в верхней заднелатеральной части головки плечевой кости в положении ротации внутрь;

2) наличие секирообразной головки плечевой кости в положении ротации наружу;

3) сглаженность передненижнего контура суставной впадины лопатки;

4) выявление остеопороза в области большого бугорка.

Для уточнения характера внутрисуставных повреждений необходимо использовать и более информативные лучевые исследования — КТ, МРТ.

Лечение. Лечение переднего привычного вывиха плеча — только оперативное. Операция должна быть направлена на устранение внутри- и внесуставных повреждений, вызывающих развитие нестабильности плечевого сустава.

С большой долей условности все операции можно разделить на следующие группы:

1) операции на капсуле плечевого сустава;

2) операции капсуло-тено-миопластического типа;

3) операции тенодеза длинной головки двуглавой мышцы плеча;

4) операции «подвешивания» плеча путем формирования новых связок из ауто-, аллосухожилий или искусственных материалов;

5) операции на костных образованиях лопатки и плеча:

6) комбинированные операции; в эту группу могут быть отнесены все способы, которые сочетают оперативные приемы указанных выше операций.

Травматология и ортопедия. Н. В. Корнилов

Опубликовал Константин Моканов