Вывих полулунной кости вправление
Лечение переломов и вывихов полулунной костиПереломы полулунной кости встречаются редко. Как правило, они наблюдаются при наличии переломов нескольких костей. Непосредственное повреждение этой кости наблюдается у боксеров, возникает оно и при обратном толчке пусковой (заводной) ручки. Непрямое повреждение наступает при падении на кисть. По локализации переломы могут быть двух видов: перелом тела и перелом отростка кости. Симптомы перелома: ограничение движений запястья и среднего пальца, припухлость в области запястья. Перелом очень часто осложняется вывихом. Эти переломы могут привести к развитию псевдартроза или остеомаляции. Среди 437 больных Шнека с повреждением запястья перелом ладьевидной кости наблюдался у 154, тела полулунной кости — у 23, отростка той же кости — у 59 больных. Кроме того, на этом же материале перелом трехгранной кости имел место у 18, большой многогранной кости — у 13, гороховидной кости — у 13, крючковатой кости — у 8 и, наконец, головчатой кости — у б больных. Перилунарный вывих. Впервые был описан Гиппократом. Мальгень наблюдал его на вскрытии. Характерной особенностью вывиха полулунной кости является то, что в большинстве случаев эта кость не вывихивается, а наоборот — среди всех остальных костей запястья только она остается на месте. Итак, происходит вывих не самой полулунной кости, а дистального ряда костей запястья, включая трехгранную и ладьевидную кости в дорзальном направлении. Ввиду того, что вывих происходит вокруг полулунной кости, более правильным можно считать название «околополулунного дорзального вывиха».
Перилунарный вывих иногда сопровождается переломом шиловидного отростка лучевой или локтевой кости (трансстилоперилунарный вывих Кинбёкка). Если связь полулунной и лучевой кости нарушается, то есть разрывается дорзальная связка, то гюлулунная кость может сместиться вентрально вплоть до 180°. В таких случаях мы имеем полное основание говорить о «вывихе полулунной кости». Если перилунарный вывих сопровождается поперечным переломом ладьевидной кости, то перед нами имеется картина переломо-вывиха бе Кёрвена. Далее, в том случае если происходит перелом и трехгранной кости и отломок ее вывихивается вместе с полулунной костью, то говорят о повреждении Элеккера.
Вывих полулунной кости наступает от непрямого действия силы. Механизм вывиха: при падении на ладонь, в момент тыльного сгибания кисти кости дистального ряда запястья, ввиду максимального переразгибания, смещаются в дорзальную сторону. Однако полулунная кость, будучи в тесной связи с лучевой, остается на месте или же делает поворот вокруг прочной лучекарпальной связки. Наиболее характерные симптомы вывиха: укорочение запястья и утолщение его в передне-заднем диаметре, согнутое состояние пальцев — кисть в виде «когтя», болезненное выбухание на ладонной поверхности запястья, невозможность выполнения ладонного сгибания и, наконец, симптомы сдавления нервов. Для установления диагноза важную роль играют данные анамнеза о тяжелой травме, наступившей при переразгибании кисти. Неоспоримые доказательства дает рентгеновский снимок, причем главным образом в боковой проекции. Дистальная суставная поверхность полулунной кости располагается свободно, однако при наличии типичного перилунарного вывиха её соотношение к лучевой кости остается нормальным. Дистальный ряд костей запястья располагается проксимально и дорзально от полулунной кости. В случае застарелого вывиха остальные кости запястья являются остеопоротичными.
Для лечения вывиха полулунной кости рекомендовали ее удаление (Каппис, Пфаб, Гирш, Элеккер), до тех пор пока Финстерер не предложил, а Бёлер и Шнек не сообщили о хороших результатах, полученных при помощи дистракционных методов. В случае свежей травмы следует попытаться провести репозицию дистракционным способом. Суть этого способа заключается в следующем: головчатая кость оттягивается от лучевой на такое расстояние, чтобы создалось достаточно большое пространство для полулунной кости, которая вправляется надавливанием на ее волярную поверхность. По указанию Бёлера, оттягивание производится при помощи «гильзы для вытяжения пальцев» или же аппарата для вытяжения. Продолжительность действия тяги должна быть по крайней мере 10 минут. «Захват милиционера» (Polizeihandgriff), предложенный Шнеком, отвергается Херцегом ввиду опасности повреждения срединного нерва (об этом было упомянуто в главе о повреждениях нервов).
Репозиция бескровным путем уже через несколько дней после момента травмы представляет трудности. Через две-три недели успешная репозиция при помощи вытяжения уже не может быть осуществлена. На этом этапе хорошие результаты могут быть получены только путем операции.Успешная репозиция не позже 3—4 недель после травмы производится оперативным путем, но без дистракции. Если после травмы прошло больше 12 недель, то репозиция может осуществляться только оперативным путем с применением дистракции. Если вправление вывиха оказалось безуспешным или же повреждение не было своевременно диагностировано, то возникает картина застарелого вывиха полулунной кости. При этом запястье является припухшим, движения пальцев и запястья ограничены, болезненны. Нередко к вывиху присоединяются симптомы сдавления срединного нерва. Вправление вывиха можно производить только после выделения костей из окружающей рубцовой ткани. Однако это не всегда удается при одновременном осуществлении тяги. Полулунную кость следует удалять только в тех случаях, если она смещена в волярную сторону и оказывает давление на срединный нерв. Несмотря на то, что в случае застарелого вывиха полулунной кости Прохнов для избежания дегенерации ее и возникновения артрозов предлагает удаление кости, решиться на эту операцию можно только при наличии серьезных показаний, так как после удаления кости функция кисти сильно страдает. Некроз полулунной кости или, по старому названию, размягчение (маляция)полулунной кости, у мужчин наблюдается в два раза чаще, чему женщин. Он наступает чаще всего в возрасте 20—40 лет. В начале заболевания симптомы являются острыми, а позже принимают хронический характер.
Диффузные боли в области запястья постепенно локализуются в области одной полулунной кости. В механизме возникновения лишь очень редко отмечается тяжелая травма, приводящая к перелому кости. Подозрение на роль травмы в возникновении некроза кости может возникать только тогда, когда имеется непосредственная связь между моментом травмы и временем возникновения жалоб. Однако, как правило, значительная травма в анамнезе больного не фигурирует. В большинстве случаев у таких больных имеет место хроническое раздражение. Так, например, у работающих на специальных машинах при асфальтировании дорог, а также у имеющих дело с машинами, действующими сжатым воздухом, и, наконец, у каменотесов некроз полулунной кости следует рассматривать как профессиональное заболевание. Яник в своем руководстве приводит две гипотезы возникновения некроза полулунной кости: Рошток различает два вида некроза полулунной кости: краевой некроз и некроз центрального отдела кости. Способы лечения должны быть строго индивидуальными, и не следует забывать о том, что часто жалобы больных являются следствием имеющихся деформирующих артрозов. Консервативное лечение заключается в иммобилизации, а затем в постепенной мобилизации неподвижного запястья. При наличии тяжелого артроза рекомендуется фиксировать кисть кожаным тутором. Хирургические способы лечения — тотальное удаление полулунной кости по Мюллеру или же удаление ее покровной пластинки по Конъецки — редко улучшают состояние больного. После удаления полулунной кости отсутствует один из опорных пунктов запястья, а это нарушение его формы приводит к артрозу окружающих суставов. Видео нормальной анатомии костей кисти— Также рекомендуем «Принципы ампутации пальцев кисти и костей запястья» Оглавление темы «Лечение травм кисти»:
|
Источник
Механогенез вывиха полулунной кости (рис. 90) объясняется чрезмерным сдавленней ее между суставной поверхностью лучевой кости и головчатой костью запястья. Это чаще всего возникает при падении на верхнюю конечность в положении тыльного сгибания кисти. Такое положение кисти, и особенно направление силы по тыльной более суженной части полулунной кости, влечет за собой вначале разрыв тыльной лучеполулунной связки, выталкивание полулунной кости через более широкую по форме ладонную часть с последующим ее поворотом вокруг ладонного отростка под углом от 90 до 270° (рис. 91).
Место вывихнутой полулунной кости занимает головка головчатой кости, которая вступает в непосредственный контакт с суставной поверхностью лучевой кости. Тыльные вывихи полулунной кости, которые возникают при падении на согнутую в ладонную сторону кисть, встречаются крайне редко. В клинике вывиха полулунной кости наиболее характерными признаками являются разлитая припухлость, боль, нередко резкая, наличие ограниченного уплотнения по ладонной поверхности лучезапястного сустава и западение по тыльной, увеличение его ладоннотыльного размера и укорочение области запястья, ограничение движений кисти и пальцев, полусогнутое их положение, вследствие оттеснения вывихнутой костью сгибателей в ладонную сторону, резкое снижение силы сжатия кисти в кулак, а также признаки сдавления срединного, а иногда и локтевого нерва. Решающую роль в диагностике вывиха играет рентгеновский снимок, особенно в боковой проекции (рис. 92). На нем не только отчетливо определяется вывих полулунной кости в ладонную сторону, но и степень ее поворота вокруг своего переднего отростка. Прямая рентгенограмма менее характерна, но и на ней вывихнутая полулунная кость вместо четырехугольника приобретает форму треугольника.
90. Механизм вывиха полулунной кости: 1 — направление действующей силы, 2 — разрыв тыльной лучеполулунной связки с выхождением полулунной кости в ладонную сторону
91. Степени смещения полулунной кости при ее вывихе: 1 — при разрыве тыльной связки полулунная кость повернута на 90°, 2— полулунная кость повернута на 180°, а головчатая установилась против лучевой, 3 — полулунная кость повернута на 270°, 4 — при разрыве тыльной и ладонной связокполулунная кость вывернута из полости сустава
92. Вывих полулунной кости
При лечении свежих вывихов, прибегая к методу закрытого вправления, важно добиться полного обезболивания (лучше наркоз), обеспечивающего устранение мышечной ретракции и достаточное растяжение области лучезапястного сустава, которое достигается чаще всего ассистентом тягой за кисть в течение нескольких минут, придавая ей некоторое тыльное сгибание, с целью раскрытия с ладонной стороны пространства для обратного вхождения вывихнутой кости (рис. 93). Одновременно хирург, захватив своими руками область лучезапястного сустава, большими пальцами постепенно надавливает на выступающую в ладонную сторону полулунную кость, сдвигает ее свободный полюс несколько кверху, разворачивает и погружает через расширенное пространство на свое место (рис. 94). В это время ассистент, растягивающий сустав, придает кисти ладонное сгибание и таким образом устраняет возможность рецидива. Исчезновение выпуклости на ладонной поверхности, возможность пассивных движений в лучезапястном суставе и разгибание пальцев свидетельствуют о вправлении вывиха. Рентгеноконтроль подтверждает это. Рекомендуют гипсовую шину на предплечье и кисть в положении ее ладонного сгибания сроком на 1 нед, а затем в нейтральном положении кисти на 2 нед. С первых дней рекомендуют движения в пальцах, затем в лучезапястном суставе, массаж мышц, парафиновые аппликации и другие тепловые процедуры. Трудоспособность восстанавливается спустя 1—2 мес в зависимости от характера производственной деятельности. При несвежих вывихах вправление производят аналогичными приемами, но все манипуляции должны иметь предварительный редрессирующий характер. При неудавшейся бескровной репозиции и при застарелых вывихах (свыше 2 нед) показано оперативное лечение.
93. Схема вправления вывиха полулунной кости (1) и фиксация кисти (2)
94. Техника аппаратного вправления вывиха полулунной кости
95. Механизм перилунарного вывиха кисти: 1 — направление действующей силы,2 — смещение головчатой кости к тылу
Атлас травматических вывихов. М.И. Синило, 1979
Еще статьи на эту тему:
— Клинико-рентгенологическая характеристика вывихов костей запястья
— Анатомо-функциональные особенности лучезапястного сустава
— Клинические особенности вывихов костей предплечья
— Механогенез вывихов костей предплечья
Источник
1.Общие сведения
Строго говоря, полулунная кость в античные времена (и в современном латинском нозологическом лексиконе) называется «лунной»: os lunatum. Однако серпообразной формой она напоминает скорее полумесяц, чем лунный диск, и поэтому во многих языках ее название позднее трансформировалось в «полулунная» (the semilunar bone, le semi-lunaire os и т.д.). Это сравнительно небольшая кость запястья, которая располагается в основании ладони; от лучевой кости ее отделяет ладьевидная кость, рядом находятся трапецевидная и другие кости лучезапястного сустава.
В целом, ничем примечательным полулунная кость не отличается, – за одним исключением: из всех запястных вывихов, регистрируемых в травматологии, наибольшая доля приходится именно на вывих полулунной кости. Так уж она расположена, что, обеспечивая уникальную подвижность человеческой кисти, одновременно является наиболее уязвимой к «неосторожным» ударам и напряжениям.
2.Причины
Существует понятие «перилунарный вывих»: полулунная кость в этом случае остается на своей позиции, а остальные смещаются к тылу и проксимально (в направлении локтя). Такие вывихи случаются впятеро чаще, чем вывих полулунной кости, и составляют более 90% всех кистевых вывихов. Однако при спонтанном вправлении перилунарного вывиха, когда прочие кости встают на место, происходит вторичное смещение полулунной кости, которая в новой позиции поворачивается подобно «опрокинутой чашке» и перестает по форме соответствовать соседним костям. Именно о таком состоянии выше сказано как о наиболее распространенном лучезапястном вывихе.
Вывих полулунной кости – одна из типичных травм падения, когда умноженный ускорением вес тела практически полностью приходится на переразогнутую ладонь (переразогнутое положение кисть принимает, например, у акробата, гимнаста, циркового артиста, – когда они делают стойку на прямых руках или обратное сальто с опорой на руки). Аналогичный вывих можно получить и в «защитном» движении прямыми руками, пытаясь остановить, например, быстро надвигающийся объект, а также в ДТП и при других подобных обстоятельствах.
3.Симптомы и диагностика
Характернейшие симптомы любых вывихов – боль, припухлость и ограничение подвижности в суставе. С тыльной стороны лучезапястного сустава обычно имеет место заметное западение, со стороны ладони – аномальная выпуклость. Пальцы, как правило, находятся в вынужденном полусогнутом положении.
Особенно интенсивный болевой синдром наблюдается в случаях, когда смещенная полулунная кость оказывает механическое давление на срединный нерв.
Опытный травматолог распознаёт или, по крайней мере, предполагает вывих полулунной кости уже при осмотре, однако из-за риска сопутствующих осложнений или переломов окончательный диагноз устанавливается только рентгенологически – обязательно делаются снимки в двух проекциях, более информативной из которых является, как правило, боковая.
4.Лечение
Пытаться вправить вывих полулунной кости самостоятельно – столь же опасно, как и игнорировать необходимость травматологической помощи. Трудно в это поверить, но до сих пор встречаются случаи застарелых вывихов полулунной кости, и, естественно, такие ситуации наиболее тяжелы. Дело в том, что при значительном изменении конфигурации сустава возникают серьезные нарушения кровоснабжения, которые в свою очередь приводят к ишемии, а затем и к некрозу тканей. В таких случаях единственным выбором является сложная открытая операция (в том числе с созданием альтернативного контура кровоснабжения), которая требует предварительной дистракции (растяжения) специальным аппаратом в течение нескольких дней. Патологическая подвижность полулунной кости в некоторых случаях блокируется транссуставным введением спицы Киршнера.
Однако и закрытое вправление является достаточно сложной манипуляцией, которая обычно выполняется под проводниковой анестезией, а в некоторых случаях и под общим наркозом, поскольку вправить полулунную кость можно только при значительной аппаратной дистракции сустава. Восстановление анатомических позиций контролируется рентгенографически, затем дистрактор снимают и накладывают длинную гипсовую лонгету (от локтя до оснований пальцев) с тыльной стороны ладони.
Общая продолжительность периода нетрудоспособности в осложненных случаях может достигать двух месяцев и более; могут также существенно пострадать суставные функции, и поэтому при любых подозрениях на вывих, перелом или хотя бы просто сильный ушиб сустава консультация хирурга-травматолога строго обязательна.
Источник