Вывих сухожилий малоберцовых мышц
Впервые был описан Monteggia в 1803 году. Mortiz сообщал, что на известном горнолыжном курорте Sun Valley ежегодно острый передний вывих сухожилий малоберцовых мышц происходит у 4-5 отдыхающих. Острые вывихи часто не диагностируются и проходят под диагнозом растяжение связок, превращаясь в рецидивирующий вывих.
Предрасполагающие факторы
Многие ортопеды считают, что существуют предрасполагающие к подвывиху анатомические аномалии в виде уплощения малоберцовой борозды по задней поверхности наружной лодыжки и слабость (и даже отсутствие) retinaculum.
Edvards ещё в 20-х годах прошлого столетия при исследовании на трупах нашёл, что в 11% случаев имелась плоская борозда без наружного края, в 7% борозда располагалась даже на выпуклой кости, в остальных 82% борозда существовала, но её глубина не превышала 2-3 мм, в то время как ширина составляла 5-10 мм. Такое несоответствие ширины и глубины борозды способствует развитию нестабильности сухожилий.
В литературе можно встретить описания случаев полного врожденного отсутствия верхнего или нижнего retinaculum или приобретённой слабости, как, например, у жокеев из-за фиксированной пронации стопы.
Kean на основе анализа опыта хирургического лечения 73 больных показал, что крайне редко встречались изолированные разрывы самого retinaculum, чаще находили отрыв периоста или тонкого кортикального слоя кости в виде «скорлупы». В 51% случаев сухожилия лежали между периостом и костью, в 33% они были приподняты вместе с retinaculum, а в 16% они располагались в зоне отрыва кортикального фрагмента и лежали между обнажёнными губчатыми поверхностями кости. При первом варианте сухожилия после вправления оставались относительно стабильными и смещались только при натяжении. Два других отличались крайней нестабильностью.
Клиническая картина
Часто больные в момент травмы ощущают треск или щелчок позади наружной лодыжки, сопровождаемый острой, чётко локализованной болью, которая быстро проходит. Появляется отёк и кровоизлияние в области лодыжки. Иногда смещение сухожилий кпереди чётко видно при активной эверсии стопы или тыльном её сгибании.
Диагностика
Через несколько часов после травмы отёк настолько выражен, что часто не удаётся ни на глаз, ни пальпаторно определить смещение сухожилий. Активная или тем более пассивная эверсия стопы, или её тыльное сгибание ведут к резкому усилению боли с появлением страха перед наступлением вывиха. Этот провокационный тест лучше выполнять в положении на животе, с согнутым до 90° коленным суставом, при этом, по мнению Safran, лучше визуализируется нестабильное положение сухожилий.
Тем не менее, первично выставляется диагноз растяжения связок наружного отдела сустава и больной повторно обращается уже по поводу рецидивов вывиха. При этом больные жалуются на умеренные боли, треск или щелчки, усиливающиеся при ходьбе и особенно беге, часто отмечают ощущение нестабильности в голеностопном суставе, которое может быть связано с сопутствующим растяжением наружных связок.
При застарелых и рецидивирующих подвывихах можно без опасений проводить провокационные тесты с эверсией и тыльным сгибанием стопы, но необходимо не забывать, что эти тесты вызывают смещение сухожилий только в 50% случаев. При проведении тестов на нестабильность наружного отдела голеностопного и подтаранного суставов оказывается, что нестабильности нет.
Рентгенограммы голеностопного сустава могут выявить отрыв костного фрагмента от задней губы наружной лодыжки, что является патогномичным для переднего вывиха сухожилий. Такие краевые переломы встречаются от 15 до 50% вывихов.
Проведение МРТ не считается обязательным.
Лечение вывиха (подвывиха)
До сих пор обсуждается возможность консервативного лечения острых вывихов сухожилий малоберцовых мышц.
Stover и Bryan считают, что при остром вывихе можно ограничиться наложением гипсовой повязки на 5-6 недель. По мнению других специалистов, у подавляющего большинства больных при лечении острого вывиха различными способами иммобилизации (бинтование, ортез, гипсовая повязка с приподниманием наружного края обуви) происходит рецидив смещения.
Хотя консервативное лечение редко приводит к успеху, тем не менее, большинство ортопедов в остром периоде травмы прибегают к иммобилизации не менее чем на 4 недели и рекомендуют операцию только при рецидивах вывиха. По мнению McLennan, операция в остром периоде показана при наличии отрыва заднего corticalis наружной лодыжки, в основном, у спортсменов.
Выбор метода оперативного лечения острого вывиха зависит от типа повреждения и наличия (отсутствия) отрывного перелома заднего края лодыжки. Применяются подшивание retinaculum к наружной лодыжке, остеосинтез внутрикостным швом или спицами отломанного костного фрагмента. В послеоперационном периоде во всех случаях накладывается гипсовая повязка в среднем на 6 недель.
При хронических (рецидивирующих) вывихах лечение только оперативное. По данным Kean, наиболее популярными способами операции являются:
- Углубление малоберцовой борозды,
- Создание костного блока, препятствующего смещению сухожилий,
- Изменение направления сухожилий,
- Рефиксация оторванного retinaculum,
- Реконструкция верхнего retinaculum методом «подвешивания».
Но чаще используется комбинация операций в зависимости от преобладания обнаруженных во время вмешательства изменений.
Помимо классического переднего вывиха сухожилий малоберцовых мышц в литературе можно встретить описания случаев подвывиха одного из сухожилий внутри самого влагалища и подвывих внутри малоберцового желобка наружной лодыжки.
Подвывих внутри сухожильного влагалища описали McConkey и Favero у 28-летнего бегуна. Больной не отмечал эпизодов типичного переднего подвывиха сухожилий. При исследовании во время тыльного сгибания и эверсии стопы отчётливо был слышен треск и возникала боль за и ниже наружной лодыжки. Под местной анестезией была проведена операция – ревизия сухожилий. При этом оказалось, что при тыльном сгибании и эверсии сухожилие PBT с треском и щелчком смещалось под PLT. Авторы провели тонкую полоску, выкроенную из retinaculum над PBT, разделив сухожилия мягкотканной прокладкой. Наступило полное выздоровление.
Подвывих сухожилий внутри излишне широкой малоберцовой борозды наружной лодыжки у двух больных описал Harper. В одном случае был произведен тенодез PBT к PLT, а во втором – операция с изменением направления сухожилий.
Источник
Повреждения сухожилий малоберцовых мышц – довольно редкий диагноз. Реальную частоту встречаемости установить проблематично, учитывая невысокую осведомлённость о ней как пациентов так и собственно травматологов, диагностические трудности, отсутствие диагностического и лечебного протокола. Вывихивание сухожилий малоберцовых мышц из-за наружной лодыжки кпереди наиболее часто встречается в среде молодых, спортивных пациентов, однако не исключено и у более старшей возрастной группы при наличии нестабильности в голеностопном суставе.
-быстрое тыльное сгибание подвёрнутой кнутри стопы.
-резкое сокращение короткой и длинной малоберцовых мышц
Вывих сухожилия приводит к его травматизации о продольно расположенный по задней поверхности малоберцовой кости гребень, что, в конце концов, приводит к его продольному расщеплению по ходу волокон и распластыванию. Встречаются случаи поперечного разрыва, но они намного более редкие. Сухожилия большеберцовой и малоберцовой мышц расположены в одном общем синовиальном влагалище, которое разделяется только на уровне наружной лодыжки.
Сухожилие длинной малоберцовой мышцы располагается кзади от сухожилия короткой. Онипроходят в одном фиброзно-хрящевом канале, глубиной всего около 5 мм, отграниченные по задней поверхности верхним удерживателем малоберцовых мышц.
норма |  |
1 степень – удерживатель частично отслоён от малоберцовой кости что приводит к подвывиху малоберцовых сухожилий | |
2 степень – удерживатель отделён от фиброзно- хрящевого гребня, что приводит к ущемлению сухожилий между гребнем и удерживателем |  |
3 степень – отрыв фиброзно-хрящевого гребня вместе с надкостницей или кортикальной пластинкой, что приводит к подвывиху сухожилий между костью и оторванным фрагментом |  |
4 степень – удерживатель оторван от пяточной кости, сухожилия вывихиваются под кожу. |  |
Пациенты часто описывают травму как внезапное резкое тыльное сгибание стопы, при этом часто они чувствуют треск или щелчок в области наружной лодыжки.
Пациенты жалуются на щелчки, треск, ощущение нестабильности и боли по наружной поверхности голеностопного сустава.
При осмотре в случае острой травмы определяется отёк по задней поверхности наружной лодыжки, боль при пальпации сухожилий малоберцовых мышц, при напряжении мышц можно увидеть подвывих сухожилий. При пассивном тыльном сгибании у больного появляется ощущение подвывиха и нестабильности, иногда удаётся пропальпировать вывихиваемое сухожилие.
В диагностике важную роль играет сонография и МРТ, часто при обследовании выявляются такие аномалии как 4-я малоберцовая мышца, низко-расположенное брюшко короткой малоберцовой мышцы.
В среде непрофессиональных спортсменов возможно консервативное лечение. Накладывается циркулярная гипсовая повязка стопа-голень в нейтральном положении, ходьба с дополнительной опорой на костыли сроком на 6 недель. Результат консервативного лечения хороший в 50% случаев. Но для среднестатистического человека, не спортсмена, данного результата может быть вполне достаточно.
В среде профессиональных спортсменов рекомендуется хирургическое лечение.
В случае острой травмы выполняется восстановление целостности удерживателя сухожилий. При застарелых, хронических повреждениях — углубление борозды на задней поверхности малоберцовой кости. Также может быть выполнено замещение удерживателя сухожилий трансплантатом из сухожилия подошвенной мышцы, углубление борозды за счёт пересадк костного блокаостеотомии.
В ряде случаев имеет место так называемое Split повреждение, продольное расслоение сухожилия короткой малоберцовой мышцы. При этом разрыва удерживателя не происходит, так же как и вывиха сухожилий из борозды. Уплощение и распластывание сухожилия можно выявить при МРТ, клиника при данной патологии схожа с клиникой при вывихе малоберцовых сухожилий. Консервативное лечение малоэффективно. Рекомендовано оперативное лечение: в случае острых повреждений тубуляризация сухожилия, в случае хронических повреждений – дебридмент и тенодез проксимальной и дистальной частей с сухожилием длинной малоберцовой мышцы. Также возможно использование ауто или алло-трансплантата.
Помимо вывиховпоперечных и продольных разрывов, повреждение сухожилий малоберцовых мышц может проявляться в виде явлений тендинита и тендиноза. Провоцирующим фактором обычно выступает функциональная перегрузка. Определяется отёк, болезненность в проекции сухожилий малоберцовых мышц, нарушение походки, боль усиливается при ходьбе.
Повреждение может быть на различных уровнях, как проксимальные — выше уровня наружной лодыжки, так и на уровне малоберцового бугорка пяточной кости, нижнего удерживателя малоберцовых мышц, и места прикрепления.
Лечение зависит как от локализации так и от характера повреждения. На ранних стадиях возможно применение консервативных методов. Хронический теносиновит приводит к набуханию, утолщению сухожилия, оно ущемляется в своём канале, что провоцирует дальнейшее ухудшение состояния. В зависимости от того на каком уровне происходит ущемление сухожилия может потребоваться его релиз на уровне верхнегонижнего удерживателей, остеотомия малоберцового бугорка пяточной кости, удаление дегенеративно-изменённых участков сухожилия с возможной ауто или алло-пластикой.
Источник
Нестабильность малоберцовых сухожилий была впервые описана Monteggia в 1803 году у артиста балета. Со спортивными травмами связано 83-95% вывихов и подвывихов сухожилий малоберцовых мышц.
Наибольшему риску повреждений подвержены лыжники, однако подобные травмы также встречаются у футболистов, игроков в американский футбол, бегунов, гимнастов, теннисистов, баскетболистов и конькобежцев. Вывих сухожилий обычно становится следствием единственного эпизода травмы.
Неглубокая борозда на малоберцовой кости, в которой находятся сухожилия, является предрасполагающим к развитию вывиха фактором.
Варианты лечения
Различные исследования и наш опыт свидетельствуют в пользу того, что консервативное лечение приводит к достаточно непредсказуемым результатам и высокой частоте рецидивов вывихов сухожилий.
Хирургические вмешательства позволяют добиться отличных результатов, поэтому именно они считаются основным методом лечения.
Для стабилизации и профилактики последующих подвывихов и вывихов сухожилий предложено несколько вариантов операций, наиболее эффективными из которых являются костно-пластические, направленные на углубление борозды сухожилий.
На данный момент эти операции выполняются эндоскопически (артроскопически), через несколько проколов кожи.
Открытые вмешательства характеризуются более высокими рисками повреждения икроножного нерва, образования болезненного послеоперационного рубца и инфекционных осложнений. В связи с применением в послеоперационном периоде гипсовой иммобилизации время реабилитации пациентов может увеличиваться, тогда как эндоскопические вмешательства позволяют сразу приступать к функциональному лечению.
Эндоскопическая операция по углублению малоберцовой борозды
Операция выполняется амбулаторно, в условиях спинальной анестезии. Она начинается с формирования двух кожных разрезов по 4 мм каждый. Для осмотра сухожилий малоберцовых мышц используется специальный эндоскоп, который называется артроскоп. Через него изображение из сустава транслируется на мониторы в операционной. Под непосредственным артроскопическим контролем борозда углубляется специальным костным бором, соединенным с шейвером.
Артроскопическая методика операции позволяет добиться стабильного положения малоберцовых сухожилий во вновь сформированной борозде и отличного косметического результата.
Реабилитация после операции
Накладываются швы и давящая повязка на раны, пациента в этот же день выписывают домой. В первые сутки после вмешательства начинается активное сгибание стопы, пациентам разрешается частично нагружать оперированную ногу. Через пять дней после операции голеностопный сустав на срок до шести недель фиксируется мягким брейсом, разрешается полная нагрузка на конечность.
Результаты операции
Мы выполнили 18 эндоскопических углублений малоберцовой борозды по поводу хронического повторяющегося вывиха сухожилий малоберцовых мышц. Ни в одном случае рецидивов вывихов не наблюдалось.
Эндоскопическое углубление борозды обладает такими преимуществами как минимальная инвазивность, возможность амбулаторного выполнения вмешательства, возможность раннего начала функционального лечения и минимальное количество осложнений.
Вывихи сухожилий малоберцовых мышц наиболее часто встречаются у лиц, активно занимающихся спортом, для которых в случаях травм важно максимально быстрое возращение к прежнему уровню спортивных нагрузок.
Источник
Вывих сухожилий малоберцовых мышц у танцоров. Переломы лодыжек у артистов балетаВывих сухожилий малоберцовых мышц у людей обычных профессий встречается крайне редко. У артистов балета и спортсменов при большой физической нагрузке и нефизиологическом положении стопы во время этих нагрузок повреждается верхнее или нижнее фиброзное образование голеностопного сустава и сухожилия малоберцовых мыщц выходят из бороздки позади латеральной лодыжки, ложатся косо на переднюю и частично на боковую поверхность нижней трети малоберцовой кости. Вывиху сухожилий, кроме того, способствуют анатомические особенности этой области: недостаточная глубина ретро- и субмалеолярного пространства, зависящая от различной степени уплощения задней поверхности дистального отдела малоберцовой кости, отсутствия медиального гребня малоберцовой кости, недостаточной прочности костно-фиброзпого канала, в котором расположены сухожилия малоберцовых мышц. Вывиху сухожилий способствует подворачивание стопы внутрь. Сразу же после травмы отмечаются боли позади и ниже латеральной лодыжки, отек этой области. Диагноз очень затруднен, особенно при незнании этой патологии. В связи с этим больные поступают в специализированное отделение в поздние сроки после травмы — через 5—10 мес. Жалобы на неустойчивость в голеностопном суставе, боли по наружной поверхности сустава, появление опухолевидного образования на латеральной лодыжке при тыльном сгибании стопы говорит о смещении вывихнутого сухожилия. Движение в голеностопном суставе осуществляются в полном объеме, при разгибании стопы сухожилия малоберцовых мышц перемещаются кпереди и ложатся косо впереди латеральной лодыжки, а при сгибании стопы сухожилия возвращаются на место.
Лечение вывиха сухожилий малоберцовых мышц, который уже превращается в привычный вывих, только оперативное, заключающееся в создании костного ложа для этих сухожилий с целью предупреждения постоянного их смещения. Гипсовая повязка па 4—5 нед, после чего проводится весь комплекс восстановительного лечения, включая и реабилитацию профессиональной трудоспособности. Реже встречается вывих сухожилий, расположенных позади медиальной лодыжки. Это сухожилие большебер-цовой мышцы, длинного сгибателя пальцев и длинного сгибателя большого пальца, поскольку они расположены рядом и удерживаются общим фиброзным образованием медиальной лодыжки. Лечение этого вывиха также оперативное. Переломы лодыжек не являются специфичными для артистов балета и возникают при грубом выполнении таких движений, как приземление после прыжка и подворачивание стопы наружу и внутрь. Происходит резкое натяжение связок и отрывной перелом верхушки лодыжки, чаще медиальной. Появляются резкая боль, кровоизлияние на стопе, боковые движения стопы болезненные. Рентгенологическое исследование уточняет диагноз. Лечение консервативное, направленное на создание покоя гипсовой повязкой на 3 нед, затем восстановительное лечение. При смещении лодыжки, отсутствии срастания перелома и наличии болей в этом месте проводится операция — удаление несросшегося фрагмента верхушки лодыжки. В ранние сроки при наличии смещения костного фрагмента проводится операция — фиксация костного фрагмента винтом или спицей. — Вернуться в оглавление раздела «Профилактика заболеваний» Оглавление темы «Болезни и травмы стоп у танцоров»:
|
Источник