Вывих в суставе шопара

Шопаров сустав представляет собой комбинированное сочленение, которое образовано несколькими костями: таранной, ладьевидной, пяточной и кубовидной. Данный сустав, по сути, заключает в себе таранно-пяточно-ладьевидный и пяточно-кубовидный суставы. По анатомическому строению они автономны, поскольку имеют собственные суставные капсулы, но в то же время тесно взаимодействуют. Кроме того, сустав Шопара объединен общей укрепляющей связкой.

Анатомия

Связка сустава Шопара имеет вилообразную форму и прикрепляется у дистального края тыльной поверхности кости пятки. Почти в самом начале она разветвляется, образуя латеральную и медиальную связки. Латеральная пяточно-кубовидная связка крепится к тыльной части кубовидной кости, а медиальная пяточно-ладьевидная связка относится к ладьевидной кости.

Раздвоенная связка имеет небольшую длину и значительную прочность, благодаря чему обеспечивается устойчивое положение костей. Она является «ключом к суставу Шопара»: даже если перерезать все связки, которые находятся рядом, взаимное расположение костных структур не изменится. И только в случае серьезного повреждения вилообразной связки раскроется суставная щель.

Сустав Шопара, или поперечный предплюсневый сустав, имеет в разрезе форму латинской буквы S, лежащей горизонтально. Общая линия проецируется на отрезке от 2.5 до 3 см ниже медиальной лодыжки, и на расстоянии до 4 см ниже латеральной. То есть медиальный отдел сустава выступает вперед, а латеральный – назад.

Особенно рискуют получить вывих люди, имеющие слабый связочный аппарат

Вывих стопы в суставе Шопара

Согласно медицинской статистике, повреждения шопаровского сустава – достаточно редкое явление. Однако статистические данные не всегда учитывают фактор неточной диагностики, поэтому частота вывихов в суставе Шопара может быть гораздо выше 0.5%.

Причиной вывиха может быть неожиданное падение с опорой на переднюю часть ступни, резкий и сильный удар по выступающей средней части. Чаще всего повреждения вызваны непрямым механизмом травмы под действием значительной силы.

В результате травмирования происходит разрыв связок, которые расположены между ладьевидной и таранной костями, а также между кубовидной и пяточной.

Передний отдел ступни при этом смещается по-разному:

• к тыльной части;
• к подошве;
• в латеральную сторону;
• в медиальном направлении (наиболее часто);
• сочетанное смещение – например, тыльно-медиальное.

Поскольку повредить сустав Шопара можно только при очень сильном ударе, вывихи стоп нередко сопровождаются переломами костей. Возможен перелом ладьевидной, кубовидной или таранной кости. Так как передний отдел стопы смещается чаще всего кнутри, то в этом случае ломается кубовидная кость. Перелом ладьевидной кости наблюдается несколько реже, поскольку смещение дистальной части ступни кнаружи происходит с меньшей частотой.

Повреждение шопарова сустава проявляется деформацией стопы вследствие изменения положения таранной кости

Симптомы и диагностика

Распознать повреждение сустава Шопара можно по характерной деформации стопы – головка таранной кости сильно выступает над поверхностью, угрожая прорвать кожные покровы. Пациент ощущает выраженный болевой синдром и не может опереться на ногу. Присутствуют явные признаки воспаления – отек и покраснение.

Стоит отметить, что при нарастании отечности деформация становится менее заметной. Для того чтобы выяснить характер вывиха, проводится рентген. Диагностика травмы может осложняться в случае перелома ладьевидной кости, и тогда рентгеновские снимки делаются в нетипичных косых проекциях.

Характерными признаками поражения костных структур при переломах, вывихах и переломовывихах являются следующие:

• нарушение непрерывности костей;
• смещение костных фрагментов относительно друг друга;
• рассогласованность поверхностей соединяющихся костей;
• присутствие костных отломков в проекции пораженных суставов;
• увеличенная суставная щель.

Лечение

Вправление вывиха проводят при условии отсутствия переломов, ручным способом. Передний отдел стопы при этом максимально сгибают и отводят. Закрытая репозиция производится только однократно, при неудачном вправлении лечение может быть продолжено с помощью компрессионно-дистракционного метода.

Преимуществами чрезкостного остеосинтеза является низкая травматичность и возможность сохранения подвижности в суставе. Аппаратное вправление проходит так же, как и в случае перелома пяточной кости. Фиксирование ноги с помощью аппарата необходимо в течение полугода после вправления вывиха.

После наложения гипса человек может двигаться, но опираться на поврежденную ногу невозможно

Если вывих сочетается с переломом, то прибегают к хирургическому вмешательству на таранно-ладьевидном и пяточно-кубовидном суставах. После операции биомеханика стоп не нарушается, пациент способен стоять и ходить так же, как и до травмы.

Метод закрытого вправления проводится хирургом и двумя ассистентами. Один из помощников держит ногу в нижней части голени, второй ассистент правой рукой оттягивает пятку, а левой производит вытяжение переднего отдела ступни. Действия хирурга заключаются в том, что он давит на переднюю часть стопы большим пальцем, другой рукой давит на пяточную область изнутри.

После этого одна рука переносится на подошву, другая сдавливает выступающий тыл стопы в сторону подошвенной поверхности стопы. Далее проводится рентгенологическое исследование, чтобы убедиться в правильности произведенных манипуляций.

Чтобы зафиксировать кости в анатомически правильном положении, используют спицы Киршнера, 2 или 4 штуки. Сверху на ногу накладывается гипсовая повязка по типу «сапожка», стопа при этом располагается под прямым углом к голени. При наложении гипса тщательно моделируется внутренний свод ступни. Спицы Киршнера подлежат удалению через месяц, тогда же меняют и гипсовую повязку. Спустя еще месяц иммобилизация прекращается, гипс снимается.

Нагрузка на стопу разрешается приблизительно на 4-5 месяц после начала лечения. В реабилитационный период пациенту назначаются лечебная гимнастика и массаж, а также плавание, парафиновые и озокеритовые аппликации. В течение года после восстановления рекомендуется носить ортопедические стельки-вкладыши в обувь.

В общей статистике частота вывихов стопы в суставе Шопара составляет менее 0,5 %. Это дало основание некоторым авторам назвать данную травму «эксвизитной редкостью». Однако ее чрезвычайно низкая частота весьма относительна и в немалой степени является следствием неточной диагностики.

Прочность сустава Шопара обусловлена особенностями его анатомического строения. Образующие его кости плотно прилежат друг к другу и укреплены мощными связками. Вывихи стопы в суставе возникают в результате повреждения таранно-ладьевидного и пяточно-кубовидного суставов при действии очень большой силы (чаще при непрямом механизме травмы). По этой причине вывих стопы часто сопровождается переломами ладьевидной, таранной и кубовидной костей. Дистальный отдел стопы, как правило, смещается в тыльную сторону и кнутри, реже кнаружи. При вывихе кнаружи нередко возникает перелом ладьевидной кости, при вывихе кнутри — кубовидной.

Клиническая картина

При осмотре определяется характерная деформация стопы: выстояние на ее тыльновнутренней поверхности таранной или ладьевидной кости; с развитием отека стопы выраженность деформации уменьшается.

Точный диагноз вывиха и переломовывиха в суставе Шопара можно установить лишь на основании рентгено грамм, выполненных в типичных проекциях. Они позволяют также определить тип вывиха, степень смещения дистального отдела стопы, локализацию переломов костей (рис. 5.1).

Лечение

Вправление вывиха производят под общей анестезией. Закрытая репозиция должна быть однократной, в случае неудачи прибегают к вправлению оперативным путем.

Закрытую репозицию следует производить при отсутствии переломов костей, образующих сустав Шопара.


Рис. 5.1. Типы вывихов в суставе Шопара.

При переломовывихе этим способом практически невозможно восстановить нормальные анатомические соотношения в суставе и сопоставить отломки костей. Закрытое вправление делают с помощью ручных приемов и различных аппаратных способов.

В ЦИТО применяют следующий метод закрытого вправления тыльно-внутреннего вывиха. Один из помощников удерживает голень в ее нижней трети, другой правой рукой осуществляет вытяжение за пятку, а левой — сильное вытяжение переднего отдела стопы. Хирург большим пальцем одной руки производит давление на передний отдел стопы, а другой рукой давит на пятку изнутри кнаружи. Затем он переносит одну руку на подошвенную поверхность стопы, а другой производит давление на выступ тыла стопы в направлении подошвы.

Чтобы убедиться, что вывих вправлен, проводят рентгенографию стопы. Для удержания костей в правильном положении прибегают к трансартикулярной фиксации двумя—четырьмя спицами Киршнера, наружную иммобилизацию осуществляют циркулярной гипсовой повязкой типа «сапожок» в положении под прямым углом. При наложении гипсовой повязки тщательно моделируют внутренний свод. Через 4 нед удаляют спицы, производят смену гипсовой повязки. Общий срок иммобилизации гипсовой повязкой 2 мес, полная нагрузка на ногу разрешается через 4—4,5 мес. После снятия гипсовой повязки назначают лечебную физкультуру, массаж, плавание в бассейне. Больному рекомендуют в течение 10—12 мес пользоваться ортопедическими стельками-супинаторами.

Открытому вправлению подлежат вывихи, которые не удалось вправить консервативными методами, а также вывихи в сочетании с переломами таранной, ладьевидной или кубовидной кости. В случае переломовывиха прибегают к оперативному вправлению вывиха и сопоставлению отломков без попытки ручной репозиции. Разрез делают вблизи костного выступа, устраняют препятствие к вправлению ладьевидной или кубовидной кости, производят репозицию костных отломков. Операцию заканчивают трансартикулярной фиксацией спицами.

Открытую репозицию необходимо выполнять как можно раньше, с тем чтобы предупредить ишемию кожи вследствие перерастяжения ее костными отломками.

Приводим клиническое наблюдение.

Больной Р., 47 лет, 02.08.84 г., упав в яму, ударился левой стопой о круглый камень. На рентгенограмме левой стопы, выполненной в поликлинике по месту жительства, обнаружен компрессионный перелом ладьевидной кости с вывихом стопы в суставе Шопара и отрывом костной ткани от кубовидной кости (рис. 5.2,а). Предпринята попытка произвести под местной анестезией вправление вывиха; наложена задняя гипсовая лонгета до коленного сустава. На контрольной рентгенограмме вывих в суставе Шопара не устранен. В ЦИТО 12.10.84 г. произведена операция — открытое вправление переломовывиха стопы в суставе Шопара с фиксацией спицей Киршнера (рис. 5.2,6). Послеоперационное течение гладкое. Спица удалена через 4 нед. Гипсовая иммобилизация продлена до 3 мес. После снятия гипсовой повязки проводили лечебную физкультуру, массаж, плавание в бассейне. Больной осмотрен через 3 года: жалоб нет, ходит в обычной обуви с супинаторами; имеется небольшое уплощение свода стопы. На контрольной рентгенограмме вывих в суставе Шопара полностью устранен (рис. 5.2,в).



Рис. 5.2. Компрессионный перелом ладьевидной кости с вывихом стопы в суставе Шопара и отрывом костного фрагмента от кубовидной кости слева (рентгенограммы).

а — при поступлении больного; б — после открытого вправления переломовывиха в суставе Шопара с фиксацией спицей Киршнера. в — через 3 года после лечения: вывих в суставе Шопара устранен.

Хирургия стопы

Д.И.Черкес-Заде, Ю.Ф.Каменев

Опубликовал Константин Моканов

Многие, даже хорошо знающие анатомию человеческого скелета обыватели, не знают таких названий, как сустав Лисфранка и сустав Шопара. И это неудивительно. Данные сочленения находятся в области стопы и являются малоподвижными соединениями ряда костей предплюсны с близлежащими костями.

Информация, рисунки, фото и видео в этой статье помогут составить представление об анатомическом строении суставов Лисфранка и Шопара, типичных травмах и заболеваниях в этих областях, а также стандартных протоколах лечения, которыми оперирует врач – травматолог или ортопед.

Анатомия суставных соединений Шопара и Лисфранка

Шопаров сустав – это именное название поперечного сочленения предплюсны стопы, по сути, состоящее из 2-х анатомически обособленных сочленений: кубовидно-пяточного и ладьевидно-пяточно-таранного, которые соединяет раздвоенная связка, получившая название «ключ Шопара».

Лисфранков сустав – это линия из 2-го по 5-й предплюсно-плюсневых сочленений, а «ключ Лисфранка» представляет собой связку, соединяющую медиальную клиновидную косточку и основание второй плюсневой кости.

К сведению. Эти линии сочленений и «ключи» получили свои названия по фамилиям выдающихся хирургов 19 века – французов Жака Лисфранка (Lisfranc) и Франсуа Шопара (Chopart). Они первыми начали выполнять сложные хирургические операции, при которых необходимо было получать доступ к сочленениям свода стопы, но без рассечения соответствующих связок-ключей, это сделать невозможно.

Травматология

Основными причинами получения повреждений в области суставов Лисфранка и Шопара являются:

• подворот стопы;
• неудачные приземления при соскоках с большой высоты;
• удар предметом или падение тяжести на заинтересованную область;
• падение с приземлением на подвёрнутую стопу, нагружая её массой тела;
• длительные профессиональные вибрационные нагрузки на стопы;
• дорожно-транспортные происшествия;
• занятия спором и танцами.

В результате вышеперечисленных воздействий в области сочленений могут возникнуть следующие виды травм, и им будут соответствовать набор определённых симптомов и признаков, следующих по нарастающей, усугубляя клиническую картину:

• ушиб – боль при нажатии на суставную линию, отёчность стопы, возможно образование видимой гематомы;
• частичный или полный разрыв связок, «обслуживающих» данные сочленения – сложность в передвижении из-за резкого болевого синдрома в переднем и среднем отделе стопы, резко возрастающего при осевой нагрузке, обширная диффузная отёчность, разведение костей в сторону с нарушением «продольной» целостности стопы;
• полный или неполный вывих – явно выраженная деформация, форма которой зависит от полученного вида и конкретной локализации повреждения, укорочение или расплющивание сводов стопы, а также полная или частичная потеря её функций;
• закрытый или открытый переломовывих – тыльная или тотальная нестабильность суставов, возможное дробление кости (костей) на мелкие фрагменты;
• множественная травма.

На заметку.  В подавляющем большинстве случаев, любое повреждения в области суставного комплекса Лисфранка приводит к образованию синяка на подошве (см. фото ниже).

Лечение травматических повреждений

По врачебно-диагностической инструкции, для диагностики повреждений суставов Шопара и Лисфранка делают одновременную сравнительную рентгенограмму здоровой и повреждённой ноги в 2 проекциях, причём дважды – с осевой нагрузкой и без. В сложных случаях возможно надо будет сделать КТ или МРТ, а при переломах ладьевидной кости потребуются дополнительные рентгеновские снимки в косых проекциях.

При получении травмы области линии Лисфранка следует приготовиться к тому, что врач проведёт диагностическую процедуру пальпационной проверки нестабильности этого сустава, которую, в силу её крайней болезненности, выполняют под местной анестезией. Консервативное лечение применяется при ушибах, растяжениях, трещинах и незначительных вывихах или подвывихах, которые поддаются ручному вправлению.

Назначается:

• обезболивающие противовоспалительные нестероидные и противоотёчные препараты;
• ношение утягивающего эластичного голеностопа, полужёсткого или жёсткого ортеза-сапожка;
• хождение на костылях, сроки которого зависят от вида и степени тяжести травмы;
• ЛФК, массаж, физиопроцедуры;
• ношение ортопедических стелек или обуви.

При тяжёлых вывихах, а тем более при переломовывихах, применяют:

• в первую очередь, фасциотомию – при подозрении на повышение внутрифутлярного давления в стопе выше 30 мм рт.ст., которое может привести к острому некрозу скелетных мышц, ампутации конечности, а при отсутствии должного лечения, к летальному исходу;
• открытое восстановление целостности (репозицию) костных обломков, с предварительным открытым вправлением вывиха или подвывиха сустава;
• фиксацию места сломов спицами Киршнера, рентгенологический контроль её правильности, и только затем трансартикулярную установку одного или нескольких болтов (пластин), а при прогрессивном смещении переднего отдела стопы кнаружи или при коллапсе сводов стопы, во избежание развития посттравматического артроза – полный артродез суставной линии Лисфранка.;
• при необходимости – сшивание или удаление остатков порванных связок;
• ношение жёсткого ортеза и хождение на костылях в течение 2-8 недель.

Спицы Киршнера вынимаются через 8 недель, а болты или пластины – по результатам контрольных снимков, спустя 3-12 месяцев. Ношение стелек или ортопедической обуви после иммобилизационного периода – обязательная часть лечения и реабилитации.

Основной вид лечения, начинающийся со 2-го дня после операции, – это лечебная физкультура: гимнастические комплексы, упражнения с преодолением сопротивлений и отягощений, дозированные плавание, ходьба, бег. Нагрузки на стопу и увеличение амплитуды движений происходят плавно и постепенно.

Вспомогательные виды лечения травматических повреждений Шопарова или Лисфранкова суставов, или их «ключей» – медикаментозная (обезболивающая, противоотёчная и усиливающая кровоснабжение) терапия, физиотерапевтические методики, массаж и самомассаж, иглорефлексотерапия, грязе- и бальнеолечение.

Внимание! Многие считают, что поддерживающий бандаж или утягивающий эластичный голеностоп могут привести к атрофии мышц. Это заблуждение. После снятия жёсткого сапожка смело носите эти медицинские изделия. Тем не менее заниматься ЛФК лучше или без них, или в голеностопе средней степени компрессии.

На окончательную разработку и укрепление повреждённого сустава Лисфранка или Шопара, и возвращение к полной физической активности может потребоваться от 9 до 24 месяцев.

Ортопедия

Наиболее часто встречающиеся разновидности патологии суставов Лисфранка или Шопара – это посттравматические артроз или артрит. Крайне редко, но всё-таки наблюдаются случаи остеопороза костей стопы.

Для артроза характерны:

• преследующие боли в стопе под нагрузкой, вызывающие нарушение походки, вплоть до хромоты;
• суставы начинают скрипеть и хрустеть;
• деформирование формы стопы и её сводов.

Для артритов в суставах Шопара и Лисфранка показательны:

• покраснение кожного покрова, отёк и разной степени выраженности припухлость стопы;
• повышение локальной температуры в области подъёма стопы и голеностопного сустава;
• болевые ощущения разной степени выраженности, как под нагрузкой, так и в состоянии покоя;
• повышение общей температуры тела, ухудшение самочувствия.

Основной признак остеопороза – травматизация суставов без прикладывания силы.

Диагностика и схема лечения каждой из патологий стандартны, и соответствуют общим принципам терапии артритов, артрозов и остеопороза:

• диетическое питание и соблюдение правил суточного питьевого режима для нормализации массы тела;
• ношение ортопедических стелек и обуви;
• лечебная физкультура, исключая прыжковые нагрузки и длительный бег;
• физиотерапия, массаж;
• медикаментозная терапия;
• народные методы лечения.

Внимание! В случае развития болезненного посттравматического артрита или артроза 2-го предплюсне-плюсневого сочленения, относящегося к суставу Лисфранка, рекомендовано выполнение артродеза – операции, которая полностью обездвиживает этот его участок.

И в заключение выкладываем видео, упражнения из которого подойдут и для восстановления суставов после переломов, и для остановки дегенеративно-дистрофических процессов в них.