Вывихи судебно медицинское значение

Сустав — подвижное соединение концов костей, отличительной осо­бенностью которого является наличие сумок и связок. В зависимости от вида, соединения делят на две группы: непрерывные и прерывные.

Непрерывное соединение — волокнистое соединение посредством того или иного вида соединительной ткани: плотноволокнистой (синдесмоз), хрящевой (синхондроз), костной (синостоз).

Прерывное соединение — синовиальное соединение (сустав) — под­вижное соединение двух или нескольких костей с наличием между ними щелевидной суставной полости.

В подвижных соединениях участвуют: суставные поверхности, которы­ми кости сочленяются друг с другом; суставные хрящи, покрывающие суставные поверхности; суставные сумки — плотноволокнистые соедини­тельнотканные образования в виде замкнутого чехла, сочленяющего концы костей, не переходящие на суставные поверхности и продолжающиеся в надкостницу этих костей.

Суставная сумка (или капсула) состоит из толстой волокнистой наруж­ной фиброзной перепонки (мембраны) и тонкой внутренней синовиальной перепонки, выделяющей в полость сустава клейкую синовиальную жид­кость, смазывающую суставные поверхности. Капсула располагается вок­руг суставной поверхности кости, плотно прикрепляясь к ней. Кроме до­вольно обширной капсулы, не стесняющей движения в суставах, всякое сочленение подкрепляется большим или меньшим количеством туго натя­нутых между твердыми частями сочленений связок, проходящих или в самой капсуле, или по ее внешней поверхности.

Суставные полости — щелевидные пространства между суставными поверхностями сочленяющихся костей, окруженные суставной сумкой, ук­репленные внесуставными связками, располагающимися в толще или по­верх фиброзной мембраны, внутрисуставными связками, находящимися в полости сустава, и суставными дисками — хрящевыми пластинками, вклинивающимися между суставными поверхностями костей и дополняю­щими соответствие (конгруэнтность) суставных поверхностей.

Движения в суставах осуществляются по отношению к трем взаимно-перпендикулярным осям: вокруг фронтальной (горизонтальной) оси — сгибание (flecio) и разгибание (extensio); вокруг сагиттальной оси — приве­дение (adductio) и отведение (abductio); вокруг вертикальной оси — враще­ние (rotacio). На конечностях вращение производится как кнутри (pronatio), так и кнаружи (supinatio).

В зависимости от объема движений различают: одноосные суставы, в которых движение происходит вокруг одной оси (цилиндрические, с дви­жением в них вокруг фронтальной оси — сгибание и разгибание; шар­нирный (коленный без надколенника, блоковидный и винтообразный (голе­ностопный) суставы, разновидность его вертикальной оси — вращение (цилиндрический локтевой сустав)); двуосные суставы, движение в кото­рых осуществляется вокруг двух осей (эллипсовидные (лучезапястные) и седловидные (коленный с надколенником)); трехосные суставы — су­ставы с плоскими суставными поверхностями, позволяющими осуществ­лять движения вокруг трех осей, но с ограниченным размахом (малопод­вижные); многоосные суставы — суставы с шаровидной (ореховидной) поверхностью, движения вокруг которых возможны по трем или многим осям (плечевой и тазобедренный суставы) (рис. 58).

Вывих — смещение кости в суставе, а также место, где произошло такое смещение. В травматологии различают травматические, патологи­ческие и осложненные вывихи.

Травматический вывих — ненормальное стойкое смещение суставных концов сочленяющихся костей, наступившее вследствие травмы и сопро­вождающееся разрывом окружающих тканей (капсулы, связок, мышц, со­судов и др.). Травматические вывихи по степени смещения суставных поверхностей подразделяют на полные (смещение одной суставной поверх­ности по отношению к другой) и неполные, или подвывихи (одна суставная поверхность смещается частично по отношению к другой с сохранением их соприкосновения в неконгруэнтном положении). Если травматический вывих сопровождается переломом суставного конца кости, то говорят о пе-реломовывихе.

Патологический вывих — это смещение суставных концов сочленяю­щихся костей в результате заболеваний, вызывающих разрушение сус­тавных поверхностей (туберкулез, опухоль, сифилис, гнойное воспаление сустава) и других структур патологическим процессом. Такие вывихи раз­виваются постепенно под влиянием тяги мышц и нагрузки.

Осложненные вывихи, сопровождающиеся внутри- или околосустав­ными переломами, повреждением магистральных сосудов, нервных ство­лов, сочетающиеся с проникающими в сустав повреждениями мягких тка­ней и кожи.

По сообщению с внешней средой вывихи — открытые и закрытые — могут быть неосложненными и осложненными, сопровождаться поврежде­нием магистральных сосудов, нервов, наличием около- и внутрисуставных переломов. Кроме того, различают вправимые, невправимые и привычные вывихи.

К невправимым вывихам относят вывихи, сопровождающиеся попада­нием тканей между головкой и суставной впадиной, а также застарелые вывихи, которые вправляются хирургическим путем.

Привычными называют вывихи, образовавшиеся после первичного вы­виха в суставе.

По давности травмы вывихи делят на свежие, несвежие и застарелые.

Свежими называют вывихи давностью не более трех суток. Вывихи давностью не более двух-трех недель относят к застарелым, вывихи сро­ком более трех недель — к несвежим.

Вывихи конечностей именуют по смещенному нижнему сегменту ко­нечности. Так, при вывихе головки плечевой кости говорят о вывихе плеча, но не плечевого сустава. Вывихи акромиального конца ключицы и позвон­ков именуют по верхнерасположенной части.

Вывихи классифицируют по многим признакам (схема 6).

Частота вывихов в том или ином суставе зависит от анатомо-физиологи-ческих особенностей сустава, соответствия суставных поверхностей друг другу, формы суставной поверхности, прочности суставной сумки и свя­зочного аппарата, прочности и массивности мышц, окружающих сустав, глубины расположения сустава, характера и объема движения в суставе. Вывихи могут возникнуть как при прямом непосредственном действии силы, приложенной в область сустава, так и действии силы, приложенной вдали от него. Сила, приложенная на одну из образующих сустав костей, выталкивает кость из сустава, обусловливая прямой механизм травмы.

Приложение силы вдали от сустава образует двуплечий рычаг, точкой опоры которого служит костный выступ или место прикрепления крепкой связки. Короткое плечо рычага располагается внутрисуставно или околосу-ставно. Длинным плечом является не только нижний (дистальный) конец, но и вся конечность. Под действием силы, приложенной к дистальному концу, проксимальный (верхний) конец кости, располагающийся внутри сустава, начинает смещаться. Движения в суставе ограничены крепкими связками и костными выступами, на которые наталкивается кость в случаях превышения нормального объема движения. Продолжающееся действие силы на большое плечо выталкивает через точку опоры малое плечо рыча­га, вследствие чего головка кости оттягивается от суставной ямки, скользит по капсуле до крайних пределов напряжений, растягивает и разрывает ее в наиболее слабом месте, образуя отверстие, через которое она выходит из сустава. Чем длиннее рычаг, тем быстрее наступает вывих.

Внезапные, некоординированные сокращения мышц в случаях пораже­ния электротоком, зеваний, а также резкие чрезмерные и некоординирован­ные сокращения их в момент броска гранаты, резкого рывка руки вперед вызывают образования вывихов по непрямому механизму травмы. Вывих­нутая головка кости в зависимости от направления и угла действия силы, положения конечности и анатомо-физиологических особенностей сустава смещается в ту или иную сторону и сокращающимися мышцами закрепля­ется на новом месте.

При осмотре пострадавшего обращают внимание на изменение формы сустава, вынужденное положение конечности, изменение ее длины и на­правление оси по отношению к соседним опознавательным точкам, западе-ние в области обычной выпуклости с одновременным выпячиванием или выстоянием суставного конца не на своем обычном месте. У живых лиц диагноз вывиха основывается на данных о травме из рассказа о сильной и резкой боли во время ощупывания, чувстве онемения, вынужденном, характерном для каждого вывиха положении, об отсутствии активных и резком ограничении пассивных движений в суставе «пружинистой фик­сации» во время попытки вывести конечность из вынужденного положе­ния, изменении окраски кожи, пропитывании ткани кровью, пигментации, появляющейся через два-три дня после травмы.

Вывихи нередко осложняются сдавлением, ушибом, растяжением, пол­ным или частичным повреждением сосудисто-нервного пучка, которые сопровождаются потерей или снижением чувствительности, парестезией (ощущением онемения, ползания мурашек и т.д.), посинением и похоло­данием конечности, отсутствием пульса в периферических отделах конеч­ностей.

Морфологические изменения при вывихах ограничиваются не только смещением суставных поверхностей, но и разрывом мышц вблизи сустава, изменением длины мышц и направления волокон, вызывающих рефлектор­ное сокращение одних групп мышц и растяжение других, что обусловлива­ет вторичное мышечное сокращение и способствует удержанию вывихну­того сегмента в новом месте. Нередко вывихи сопровождаются краевым отрывом кости (апофизов) от мест прикрепления мышц и связок, разрывом капсул сустава и связок, неполным отрывом связок, продольными разрыва­ми отдельных волокон, перерастяжением, раздавливанием связок, излияни­ем крови в окружающие ткани и полость сустава (гемартрозом), обуслов­ленным разрывом кровеносных сосудов малого калибра, повреждением малых нервных веточек, приводящих к появлению зон гипостезии или гиперестезии.

В блоковидных суставах разрывы связок бывают не всегда, а в грудин-но-ключичном и нижнечелюстном их не бывает вообще. Связки рвутся на стороне, противоположной смещению, а капсулы — на стороне смеще­ния, что позволяет судить о направлении действия силы и решать вопросы следствия, связанные с установлением механизма травмы. Разрывы круп­ных сосудов встречаются чрезвычайно редко. Чаще наблюдается их сдав-ление. Внутрисуставное излияние крови неблагоприятно действует на синовиальную оболочку и может служить источником болей и даже дефор­мирующих артрозов, о чем необходимо помнить, устанавливая степень тяжести телесных повреждений.

Нервные стволы травмируются в результате сдавления и ушиба, вызы­вая двигательные расстройства и ограниченные зоны гипестезии Вывихи необходимо отличать от ушиба суставов, повреждений связок, около- и внутрисуставных переломов.

В случаях повреждений связок возможны все пассивные движения. Ощущение боли определяется в одном каком-либо движении, вызываемом напряжением надорванной связки.

При переломах наблюдается не фиксация конечности в неправильном положении, а ее необычная подвижность и пассивные движения в различ­ных направлениях. Суставная головка не следует за движением, сообщае­мым нижнему отделу кости. Движение сопровождается хрустом повреж­даемых костей.

В случаях переломовывихов характерны необычная подвижность в ме­сте повреждения и отсутствие типичного для вывиха симптома «пружини­стой фиксации». Для уточнения диагноза у живых лиц проводится рентге­нологическое исследование, позволяющее установить точное положение суставных концов, выявить сопутствующий перелом или отрыв кости.

После травмы, осложняющейся гнойной инфекцией, может наступить стойкая утрата трудоспособности, вызванная анкилозом, тугоподвижностью, контрактурой и разболтанным суставом. Анкилоз наблюдается вслучаях полного разрушения суставных костей. Контрактура и тугоподвижность являются следствием сморщивания суставной сумки, рубцева­ния окружающих мягких тканей и связочного аппарата с одновременной атрофией одних групп мышц и при спастическом сокращении других. Спастическое сокращение может быть нейрогенного происхождения в связи с травмой и гнойным воспалением в поврежденном суставе, мягких тканей, мышцах и нервах. Нарушение кровообращения и длитель­ная иммобилизация также способствуют возникновению контрактуры итугоподвижности.

Разболтанный сустав образуется в случаях разрушения связочного ап­парата, при разрыве боковых связок, растяжении суставной сумки после длительного воспалительного процесса, гемартроза и экссудата. Прогноз в этом случае значительно серьезнее анкилоза, так как пострадавший не может ни работать, ни передвигаться.