Z критерий при остеопорозе

Вы, конечно же, хотите, чтобы пожилой родитель жил качественно? Чтобы, пойдя на прогулку, всегда возвращался своими ногами – без переломов? Тогда скорее отведите его в ближайший медицинский центр, где выполняют DXA-денситометрию! А пока вы решаетесь, мы очень подробно расскажем об этом исследовании.

Что такое денситометрия

Термин происходит от двух латинских слов «плотность» и «измерение», то есть переводится как «измерение плотности».

Денситометрия может быть ультразвуковой, фотонной, радионуклидной, но «золотым стандартом» в диагностике остеопороза является именно рентгеновская (она сокращается как DXA). Есть также компьютерно-томографическая двухмерная денситометрия, которая оценивает минеральную плотность кости. Она еще лучше DXA, но дороже, поэтому применяется реже.

Рентгеновская денситометрия – это метод:

• точный: погрешность – около 1%. Калибруются все денситометры по стандартному слепку поясничных позвонков, выполненного из гидроксиапатита – на антропоморфном фантоме;
• который не требует каких-либо уколов и проколов;
• дающий быстрый результат – сразу после окончания процедуры;
• безопасный: доза рентгеновского облучения – примерно как 1/10 часть от того, какая получается при рентгенографии легких (0,03 мЗв);
• не требующий от человека какой-либо кропотливой подготовки или участия в исследовании;
• позволяющий не привязываться к прибору определенной фирмы, а повторять исследование на любом удобном для вас;
• дающий возможность оценить не только плотность кости, но и определить объем жировой ткани в теле.

Денситометры бывают:

• мобильными: с их помощью определяют плотность некрупных периферических костей: пяточной кости, пальцев, запястья;
• стационарными: они нужны для определения плотности крупных костей.

Для диагностики остеопороза нужно определять плотность таких участков:

1. шейки бедренной кости;
2. поясничных позвонков – с 1-го по 4-й.

Принцип работы денситометра

Прибор испускает 2 типа лучей с разными длинами. Они по-разному поглощаются тканями тела и, достигая детектора, дают на нем разное изображение. Детектор рассчитывает 3 показателя:

• минеральную (костную) массу;
• жировую массу тела;
• безжировую массу тела, то есть мышц и жидкости внутри различных органов: желудочно-кишечного тракта, суставов, сосудов, мочевыводящих путей – всего того, что было на пути рентгеновского луча.

По разнице этих коэффициентов и вычисляется плотность исследуемого участка кости в граммах на квадратный сантиметр.

Показания к денситометрии

DXA-исследование нужно проводить ежегодно всем женщинам после 65 лет и мужчинам после 70 лет – чтобы вовремя заметить признаки остеопороза и предупредить спонтанный перелом конечности (особенно шейки бедра). Но есть случаи, когда денситометрию нужно начинать проходить и раньше 65 лет. Это:

• заболевания нервной системы, при которых нарушается равновесие или отмечаются головокружения, и человек склонен к падениям;
• низкая масса тела (возможно, связанная со старческой астенией);
• уже диагностированный остеопороз;
• заболевания, при которых приходится принимать «Преднизолон», «Метилпреднизолон» или «Дексаметазон»;
• раннее наступление менопаузы у женщин;
• состояния, при которых в костях снижено содержание кальция: недостаточное употребление кальция с пищей, прием больших количеств чая и кофе, непереносимость лактозы, прием мочегонных, снижающих кислотность препаратов, антибиотиков типа тетрациклина;
• малоподвижный образ жизни;
• после постельного режима в течение 2 месяцев или более;
• хроническая почечная недостаточность;
• состояние после удаления части желудка;
• хронический обструктивный бронхит;
• хронические патологии печени;
• миеломная болезнь;
• тиреоидит (воспаление щитовидной железы), сопровождающийся нарушением выделения кальцитонина – гормона, регулирующего содержание кальция в организме (он уменьшает содержание кальция в крови, а в костях – наоборот, увеличивает).

Как готовиться к денситометрии

Подготовка к исследованию совершенно не потребует лишних усилий. Вам нужно только:

• подождать 2 недели после рентгенографии или КТ, которая проводилась с контрастом: чтобы барий или йод (в зависимости от исследования) не наслоились на поясничные позвонки
• не принимать препараты кальция в течение суток до денситометрии.

Отправляясь на само исследование, следует надеть трикотаж без металлических застежек: они будут наслаиваться на исследуемые кости и снижать точность трактовки результатов.

Противопоказания к исследованию

Абсолютных противопоказаний к DXA-денситометрии нет. Она не может быть проведена в области позвонков или в шейке бедра только в тех случаях, при которых невозможно или уложить человека правильно, или тяжело трактовать результаты исследования. Это:

• сколиоз IV степени;
• болезнь Бехтерева;
• эндопротезирование тазобедренного сустава;
• металлические пластины, фиксирующие позвонки;
• выраженный коксартроз (дистрофическое поражение тазобедренного сустава);
• масса тела выше 120 кг;
• рост более 195 см.

Во всех перечисленных случаях выходом является выполнение DXA-исследования в области костей предплечья.

Как проводится денситометрия

Это совершенно безболезненное исследование, не требующее помещения человека в кабину или в замкнутое пространство (как при компьютерной или магнитно-резонансной томографии).

Если нет противопоказаний к проведению денситометрии стационарным аппаратом, пациенту нужно раздеться до нижнего белья и лечь на спину, на стол денситометра:

• Когда определяют плотность поясничных позвонков, ноги пациента укладывают на мягкий куб: в таком положении поясничный прогиб позвоночника уплощается, и исследование информативно.
• Чтобы определить плотность шейки бедра, согнутую в колене ногу будут фиксировать в таком положении, чтобы большой палец был развернут в сторону пятки противоположной ноги. Исследовать можно любое бедро: это не принципиально.
• При проведении денситометрии предплечья человеку дадут стул, чтобы он сел и положил руку на стол денситометра.

Длительность процедуры – до 10 минут.

Расшифровка результатов

Оценка полученных результатов проводится по 2 параметрам:

1. T-критерию, который обозначает сравнение с максимальной плотностью, которой достигает кость в этом месте (в более молодом возрасте);
2. Z-критерию, представляющему собой средний показатель плотности именно измеряемой кости – для данного возраста.

Результаты записываются в стандартном отклонении (SD) к соответствующей норме, то есть разбросе от среднего значения. Так, по T-критерию:

• Норма – это показатели от +2,5 SD до -1 SD;
• Остеопения (снижение плотности кости) – это показатели от -1 SD до -2,5 SD;
• Остеопороз (разрежение кости) – при показателе ниже -2,5 SD;
• Тяжелый остеопороз: T-критерий ниже -2,5 SD и был хотя бы один перелом при минимальной травме (это могло быть выявлено только сейчас, на денситометрии).

Показатели T-критерия выше +2,5 SD говорит о развитии дегенеративных заболеваний костей: спондилите, компрессионном переломе, костной гемангиоме, метастазе в кость, остеопетрозе, кальцификации аорты, расположенной возле поясничных позвонков.

Все эти критерии были разработаны для женщин в периоде постменопаузы при проведении денситометрии в области шейки бедра.

Если различия между позвонками – более 1 SD, то тот позвонок, который отличается от соседних, исключается из исследования. Если все позвонки являются разными по плотности, необходимо исследование шейки бедра и, при необходимости, и других костей.

При оценке плотности шейки бедра сравнивают T-показатели самой этой структуры с дальше лежащими областями (большим вертелом и межвертельной областью) и записывают наименьшее значение.

Окончательное заключение должен делать врач: только он учтет смещение исследуемой зоны, наложение на нее добавочных ребер, сращение позвонков. Он также проводит оценку и Z-критерия, который, являясь более сопоставимым с возрастом, расой и полом, является более информативным для прогнозирования возможных переломов. Только врач сможет предположить, что в данном случае имеет место сочетание остеопороза и, к примеру, компрессионного перелома, тогда как аппарат будет писать, что T-критерий – в пределах нормы.

Остеопороз – это болезнь ломких костей. Перевод термина обозначает: «пористые кости», в народе говорят, что кости усыхают или атрофируются. Все эти названия наглядно отражают процессы, которые происходят при возникновении наиболее распространённого в 21 веке заболевания: создаётся меньшее количество костной массы, чем отмирает.

Остеопороз развивается медленно, тихо и почти незаметно, существует множество факторов, которые влияют на развитие заболевания.

Тихая «кража» костей

Заболевание поражает многих людей, особенно лиц пожилого возраста. До настоящего времени болезнь недооценивают и уделяют ему мало внимания, а медленное и незаметное развитие недуга является скрытой причиной того, что заболевание не замечают. В большинстве случаев, сильные и длительные боли в спине или же первый перелом является поводом задуматься о состоянии костей. А это должно было произойти намного раньше. Потому что усиливающееся развитие заболевания делает кости всё менее стойкими к перенесению нагрузки, они теряют стабильность и при малейшей нагрузке или падении может произойти перелом костей. Повышенная склонность к переломам оказывает влияние на весь скелет.

Примерно с 65 лет происходит резкое увеличение количества переломов шейки бедра (таза). Наряду с переломами бедра, имеющих тяжёлые последствия для пациентов, возрастает количество переломов позвонков. Под переломом тела позвонков понимают уменьшение высоты позвонка на 20-25%, которое происходит вследствие того, что позвонок сжимается.

Смысл понятия атрофии костной ткани заключается в медленной потере костной массы, в этом центральная проблема картины заболевания: постепенное уменьшение силы опоры и стабильности, то есть происходит «тихая кража костей»

Без жалоб – до первого перелома

Часто диагноз остеопороза установлен, когда уже поздно проводить профилактические мероприятия — после первого перелома. Когда уменьшается плотность костей, боли не ощущаются. Боли чувствуются лишь тогда, когда вместе с продвинутой фазой атрофии костных тканей приходят первые переломы. И даже тогда остеопороз не определяется как причина перелома. В наше время часто проводят лечение симптомов заболевания, а не собственно заболевания. Миллионы людей вынуждены ежедневно терпеть сильные боли только потому, что не поставлен диагноз остеопороз, или же было проведено неправильное лечение. Если у человека боли возникают без малейшего повода, то необходимо обратиться к врачу для измерения плотности костей.

При прогрессировании заболевания кости настолько пористые, что даже небольшая нагрузка приводит к плохим последствиям. Даже тогда, когда человек поднимает сумку или переворачивается в постели или оступается, или даже кашляет, у него может произойти перелом позвонка или костей. Это объясняет высокий показатель переломов шейки бедра при малейшем неверном движении у людей пожилого возраста. После первого перелома возрастает душевное напряжение, боязнь упасть и опять получить перелом. Движения становятся неуверенными, доверие к себе и надежда на самообслуживание в будущем теряются. Каждое движение вызывает страх.

В случае подозрения на остеопороз необходимо как можно раньше обратиться к врачу. С остеопорозом можно бороться, а собственная инициатива и готовность к самопомощи являются основой терапии.

Последствия остеопороза

Переломы и их последствия могут заметно снизить качество жизни: сильные боли, ограничение подвижности, изменения позвоночного столба, паралич и потребность в уходе вплоть до потери самостоятельности, это всё возможные последствия остеопороза.

Ослабленные остеопорозом кости могут сломаться даже при повседневной нагрузке. Не обязательно, чтобы произошёл несчастный случай, достаточно оступится на лестнице или попытаться завязать шнурок.

Самые яркие проявления остеопороза.

1. Переломы позвонков

Переломы позвонков — это наиболее распространённые последствия остеопороза. Речь идёт о медленном уплотнении позвонков, которое происходит без сильных болей. Поэтому «ползучие переломы» остаются без внимания как таковые, и соответственно, пациент не обращается к врачу. Он воспринимает их как боль в спине, прострел или возрастные боли. Хоть острые спонтанные приступы, как правило, очень болезненные.

2. Горб вдовы

Искривление позвоночного столба, известное как вдовий горб, тоже может возникнуть вследствие деминерализации костей. Хрупкие позвонки могут ломаться уже при малейшем напряжении, хребет делает осадку и становится короче. Любые переломы, если их не лечить, приводят к значительным нарушениям, часто они связаны не только с болью, но и с уменьшением роста на несколько сантиметров, потому как это не единичный перелом. За ним следуют и дальнейшие переломы. Большое количество переломов приводят к чрезмерному искривлению позвоночного столба, раньше это называлось «вдовий горб».

3. Перелом шейки бедра

Перелом шейки бедра (или таза), в большинстве случаев происходит из-за падения, а после этого следует поступление в больницу с последующей операцией. Даже если операция на ослабленной кости прошла успешно, то всё равно это опасно, особенно в старшем возрасте: у многих людей после операции остаются повреждения.

Более четверти пациентов после операции не могут ходить без костылей или других вспомогательных средств. Ещё четверть пациентов оказываются в центрах медицинского ухода. А среди 25% женщин в возрасте 60 +, которые перенесли перелом шейки бедра вследствие остеопороза, более высокий показатель смертности в сравнении с возрастным показателем.

4. Потеря качества жизни

Индивидуальные и социальные последствия усадки позвоночного столба могут привести к значительному ограничению качества жизни, к тяжёлым нарушениям функциональных способностей и потере подвижности, вплоть до инвалидности. Выполнения повседневных задач становится проблемой, а сильные боли могут продолжаться днями и ночами. Потом наступает и потеря самостоятельности: больному необходима помощь, возникает зависимость от окружающих.

В связи с ограничением подвижности скоро нарушаются и социальные контакты. Встретиться с родными и друзьями становится все сложней. Впоследствии возможно социальное уединение

Диагностика остеопороза

Чёткими признаками являются боли в спине или частые переломы, но недуг может развиваться и без явных признаков. Именно в этом и заключается проблема: патология легко поддается диагностированию (например, при помощи определения плотности костей — DXA), но до проведения медицинского обследования симптомы почти не определяются.

Если Вы достигли соответственного возраста (60+), то Вам необходимо определить плотность костей. Действенные терапевтические мероприятия можно предпринимать только после измерения плотности костей. Измерение плотности костей проводится быстро и без риска для здоровья.

Как происходит диагностика остеопороза?

Остеопороз – это заболевание костей и скелета, которое характеризуется низкой костной массой, нарушенной микроархитектоникой костей. Что произойдёт, если плотность костей или костная масса уменьшится? Количество костных балочек внутри костей уменьшается и связи между ними тоже. Внешний слой костей со временем становится тоньше, чем у здоровых. И как следствие этого, переломы костей происходят легче, возможны и провалы костей, как например, оседание тела позвонков.

Для того чтобы это отразить в цифрах и показателях в течение долгих лет наблюдений совместно с ВОЗ были разработаны определенные показатели измерений. Эти показатели помогают дать определение остеопорозу.

Один из показателей, который хорошо поддается определению, это минеральное содержание костного вещества — Минеральная Плотность Костей или плотность костей. Такое измерение применяют часто, потому что оно проводится быстро, просто и безопасно. И с помощью результатов измерений показателя можно получить хорошо сравнимые величины.

Этот показатель, так называемый Т-критерий, является предпочтительным для оценки. ВОЗ говорит об остеопорозе в случае, если Т-критерий костей составляет определенную величину.

Метод двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии

В качестве масштаба для вычисления плотности костной массы применяют среднюю величину плотности костей молодого здорового человека, в сравнении с показателем, который установлен у пациента; в результате такого сравнения получают число, так называемый Т-критерий. При помощи этого показателя описывают различную плотность костей и степень выраженности атрофии костной ткани, то есть предполагаемое качество костей.

Во время измерения плотности костей (остеоденситометрия) определяется Т-показатель и Z-показатель. Результат измерения показывает наличие или отсутствие остеопороза. Для измерения показателя существуют различные методы.

Стандартной методикой является метод двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии (DEXA). Результаты измерений заносят в таблицу стандартных отклонений SD.

Т и Z-показатели

При помощи данных критериев сравнивается минеральная плотность костей с показателем ПКМ.

Ниже приведённые данные позволяют дать определение стадий развития остеопороза:

• если Т-критерий составляет — 1,0 до -2,5, то говорят о предварительной стадии –остеопении;
• если нет переломов костей и Т-критерий составляет — <- 2,5, то говорят о развитии остеопороза;
• если переломы происходят без серьезных причин, а Т-критерий составляет <2,5, то говорят о манифестном остеопорозе.

Примерно с возраста 70 лет используется Z-критерий, который базируется на сравнении показателей пациента с показателем здоровых людей его пола и возраста.

Так как уменьшение костного вещества длится годами, то на основе двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии–DXA можно заранее предпринять необходимые шаги, если измерения проведены вовремя. Это как у зубного врача: контроль лучше, чем бормашина, значит необходимо как можно раньше видеть необходимые показатели. Так можно лечить заболевание, до того, как произойдёт первые перелом. Но измерение имеет все же рекомендательный характер: его необходимо оценивать в совокупности с возрастом, индивидуальной историей заболевания, возможными факторами риска, а также с учетом жалоб и симптомов.

Какие исследования описывают картину заболевания?

Диагностика остеопороза несколько шире, чем просто измерение плотности костей. Беседа с врачом начинается с опроса и сбора анамнеза. В этом случае определяются индивидуальные факторы риска, вместе с пациентом прорабатывается «Анкету факторов риска», после этого проводится исследование риска возможности падения, а также и исследование образа жизни, питания и двигательной активности.

Пациенту задаются вопросы, помогающие обнаружить факторы риска:

• как часто употребляет алкоголь и курит;
• сколько чашек в день употребляет кофе;
• есть ли проблемы с желудком и кишечником;
• какая физическая активность;
• часто ли гуляет и получает солнечные лучи;
• употребляет ли витамин Д;
• придерживается ли здорового питания;
• есть ли в семье больные остеопорозом;
• принимал ли длительный курс гормонов, цитостатиков, антикоагулянтов, противосудорожных лекарств;
• у женщин выясняется, когда наступили менструации, когда закончились, есть ли проблемы с щитовидной железой);
• были ли переломы;
• была ли длительная иммобилизация;
• какие сопутствующие болезни

Затем наряду с использованием DXA проводится целый ряд дополнительных исследований (часто в сочетании):

• рентген;
• количественная компьютерная томография (ККТ);
• ультразвук;
• лабораторные исследования

Здесь приводится краткое описание этих методов:

• Рентген

Рентгеновские снимки позвоночного столба позволяют легко определить типичные деформирования, такие как переломы или оседание позвонков. То есть этот метод выявляет остеопороз на поздних стадиях. Если перелом тела позвонка или шейки бедра не является следствием несчастного случая, то рентгеновский снимок просто это подтвердит. В случаях возникновения острых болей или хронических болей в спине по неизвестной причине, например, в случае подозрения на перелом тела позвонка, целесообразно проводить рентгеновское исследование позвоночного хребта. В тоже время исследование служит для исключения других заболеваний.

При болях в спине, вызывающих подозрение, большое значение придается рентгеновскому исследованию с получением изображений: медики могут сделать полную съёмку позвоночного столба, в таких случаях проводится исследование грудного отдела позвоночника (ГОП) или позвоночно-крестцового отдела позвоночника (ПКОП), рентгеновский снимок может показать перелом тела позвонка или оседание позвонков. В случае значительных потерь (например, вследствие искривления позвоночного столба или оседания тела позвонков) снимок делают на 2 уровнях. В зависимости от локализации делают снимок таза, предплечья (лучевая кость) и прежде всего шейки бедра. Обычно рентген обнаруживает деформацию костей, если потеряно более 30% их массы. Но лечение будет эффективно при потерях до 5%. Для выявления болезни на ранних стадиях применяются другие, более точные методы.

• Количественная компьютерная томография

Если проведение исследование DAX у пациента с протезом таза, и с продвинутым явлениями износа позвоночного столба, проводить нецелесообразно, то можно применить ККТ. Этот метод обладает большим преимуществом — можно получить изображение костей в нескольких измерениях, он даёт возможность точного измерения костей. Но эти методы имею более высокую степень лучевой нагрузки, и являются более дорогими. Т-критерий измерений ККТ нельзя сравнивать с показателями DAX.

• Ультразвук

Ультразвуковое обследование пяточной кости или костей пальцев часто применяется как методику определения плотности костей, но этот метод позволяет только предполагать наличие остеопороза. Данное исследование даёт первую возможную отправную точку для оценки риска перелома, но не диагноз.

• Лабораторные исследования

Лабораторные анализы крови или мочи проводятся для подтверждения диагноза, для проверки функции почек и для получения других данных по обмену веществ в костях. Прежде всего, в крови определяется содержание кальция и фосфатов, показатели щитовидной железы и другие параметры. Результаты анализов служат, кроме того и для исключения других заболеваний.