Задне верхни вывих бедра

Вывих бедра. Диагностика и лечение

Чтобы произошел вывих бедра, требуется воздействие большой силы, например во время автодорожных происшествий, когда водитель ударяется коленом о приборную доску или когда пешеход получает удар при наезде на него автомобиля. Вывихи бедра часто сочетаются с переломами вертлужной впадины или другим повреждением этой же конечности. Приблизительно 25% случаев вывихов бедра сочетается с повреждениями коленного сустава и 4% — с переломами бедренной кости на этой же стороне. Все вывихи бедра следует рассматривать как неотложное состояние, требующее срочной репозиции, чтобы уменьшить вероятность ишемического некроза головки бедра.

Классификация задних вывихов бедра основана на системе, развитой Stewart и Milford. Задние вывихи встречаются наиболее часто и могут быть классифицированы следующим образом:

1) простой вывих (без перелома);

2) вывих с отколом большого краевого фрагмента вертлужной впадины, стабилизирующегося после репозиции;

3) вывих в сочетании с нестабильным или оскольчатым переломом;

4) вывих с переломом головки или шейки бедра.

Задний вывих бедра

Передние вывихи составляют 13% среди вывихов бедра и классифицируются следующим образом:

1) запирательный вывих;

2) подвздошный вывих;

3) лонный вывих;

4) передний вывих с переломами головки бедренной кости.

Перелом вертлужной впадины может сочетаться с центральным вывихом головки бедренной кости. Этот вид повреждения рассмотрен в статье о переломах таза и вертлужной впадины.

Передний вывих бедра. Описаны три типа: запирательный, лобковый, подвздошный

Передние вывихи являются результатом насильственного отведения, приводящего к удару шейкой бедра или большим вертелом о свод вертлужной впадины и рычагообразному вывихиванию головки бедра через разрыв в передней стенке суставной капсулы. Если бедро в этот момент было согнуто, возникает запирательный вывих, если же оно было разогнуто — лонный или подвздошный вывих. Лонный вывих также может быть результатом сильной гиперэкстензии с ротацией кнаружи, смещающей головку бедра вперед. Запирательный вывих встречается чаще лонного и подвздошного. Вывиху может сопутствовать срезывающий перелом головки бедра.

Задние вывихи встречаются чаще передних. Они часто возникают после удара по колену при согнутых тазобедренном и коленном суставах, обычно во время автодорожного происшествия, когда колено ударяется о приборную доску.

Типичное положение конечности при заднем вывихе бедра

Для выявления этих повреждений обычно достаточно рентгенограмм бедра и таза в рутинных проекциях. При подозрении на повреждение тазобедренного сустава следует оценить линию Шентона. На основании данных клинического обследования могут потребоваться дополнительные рентгенограммы той же конечности.

При переднем запирательном вывихе обычно отмечаются отведение, ротация кнаружи и сгибание поврежденной конечности. Передний подвздошный и лонный вывихи проявляются разгибанием, небольшим отведением и наружной ротацией конечности. При подвздошном вывихе головка бедренной кости пальпируется близ передней верхней ости, а при лонном вывихе — возле лонного сочленения. У всех больных с вывихами бедра необходимо обследовать и документировать состояние нервно-сосудистых структур конечности.

Методика вправления заднего вывиха бедра

Задние вывихи проявляются укорочением нижней конечности, приведением и ротацией ее кнутри. Головку бедра можно пропальпировать возле ягодичных мышц. Больного необходимо тщательно обследовать на наличие сопутствующего перелома головки или диафиза бедренной кости и повреждения седалищного нерва.

Сопутствующие повреждения при вывихе бедра

Вывихи бедра могут сочетаться с несколькими серьезными повреждениями.

1. На стороне повреждения вывихи бедра могут сопровождаться переломом проксимального отдела или диафиза бедренной кости. Ротация диафиза после перелома может изменить положение конечности и привести к ошибочному диагнозу.

2. Повреждение седалищного нерва происходит в 10—13% задних вывихов бедра.

3. Задние вывихи могут сочетаться с повреждением коленного сустава на стороне вывиха (25% в одной серии наблюдений). Они варьируются от повреждений крестообразных, внутренней и наружной коллатеральной связок до перелома надколенника, мыщелков бедра или большеберцовой кости.

4. Передние вывихи могут сочетаться с повреждением артерий или флеботромбозами.

Накожное вытяжение по методу Buck

Лечение вывиха бедра

Методом выбора при лечении передних вывихов бедра является раннее закрытое вправление под спинномозговой или общей анестезией. Открытая репозиция показана при безуспешности закрытой. Для репозиции настоятельно рекомендуется неотложное направление к ортопеду.

Задние вывихи бедра следует иммобилизовать и больного немедленно направить на вправление вывиха в течение первых 24 ч. При невозможности направления можно предпринять закрытую репозицию по следующей методике.

1. Больного укладывают спиной на щит и вводят ему внутривенно диазепам (валиум), а внутримышечно — меперидин (демерол) для аналгезии и релаксации скелетных мышц.

2. Затем больного вместе со щитом опускают на пол, ассистент фиксирует его таз, нажимая на гребни подвздошных костей.

3. Врач осуществляет тракцию за голень по линии деформации, одновременно осторожно сгибая бедро до 90°.

4. В этой точке осторожное, но энергичное вытяжение за бедро кпереди приводит к репозиции. При неудаче необходимо выполнить вправление под общей анестезией.

5. Больного необходимо госпитализировать для лечения вытяжением, разгрузки конечности и наблюдения.

Репозиция заднего вывиха бедра по методу Стимсона

Метод Стимсона вправления задних вывихов бедра показан на рисунке. Этот метод безопасен и эффективен, но, безусловно, при обеспечении хорошей мышечной релаксации и обезболивания. При вывихах, осложненных переломом вертлужной впадины, показана попытка закрытой репозиции. Если при этом остается нестабильность, необходима оперативная фиксация. Некоторые авторы считают, что оперативное вправление и фиксация обеспечивают лучшие результаты при задних переломовывихах, поэтому рекомендуют срочную консультацию ортопеда.

Осложнения вывихов бедра

Вывихи бедра сопровождаются несколькими серьезными осложнениями. В одном из наблюдений анализировали исходы задних вывихов бедра за период около 12,5 лет и установили, что даже при простых вывихах 24% больных имели плохие результаты, а примерно у 70% больных результаты были от посредственных до неудовлетворительных. Таким образом, даже при простых задних вывихах бедра, адекватно леченных, часто развивается поздний остеоартроз, частота которого достигает 20% случаев. Следовательно, задние вывихи бедра имеют весьма сомнительный прогноз.

1. Ишемический некроз головки бедренной кости возникает у 15% больных в период от 17 мес до 2 лет после повреждения. Вероятность его увеличивается до 48% при позднем вправлении вывиха.

2. Задний вывих бедра может осложниться ушибом, разрывом или растяжением седалищного нерва. Ранняя диагностика и лечение часто снижают летальность, обусловленную этим осложнением.

3. Эти переломы могут осложниться травматическим артритом даже через несколько лет после повреждения.

— Также рекомендуем «Функциональная анатомия коленного сустава. Особенности»

Оглавление темы «Заболевания бедра»:

1. Ушибы ягодиц, крестца, копчика. Диагностика и лечение
2. Ушибы области гребня подзвздошной кости. Диагностика и лечение
3. Ушиб четырехглавой мышцы бедра. Диагностика и лечение
4. Оссифицирующий миозит. Диагностика и лечение
5. Растяжения и разрывы мышц бедра. Диагностика и лечение
6. Вывих бедра. Диагностика и лечение
7. Функциональная анатомия коленного сустава. Особенности
8. Травмы поверхностных образования коленного сустава. Диагностика и лечение
9. Синдромы трения подвздошно-берцового тракта и Фабеллы. Диагностика и лечение
10. Бурситы коленного сустава. Диагностика и лечение

Вывих в тазобедренном суставе — достаточно редкое травматическое повреждение, возникает примерно в 5-6% от всех вывихов. Встречается обычно у молодых людей после 20-30 лет. У пожилых, в силу явлений остеопороза, чаще происходит перелом шейки бедра.

Бедренный сустав является самым крупным в человеческом организме, представляет собой вертлужную впадину подвздошной кости и головку бедра, соединенные вертлужным кольцом, а также укрепленные мощными связками и мышцами таза. Вероятность вывиха в таких условиях возможна только лишь при значительной силе воздействия.

Причины возникновения

Встречается при сильных травмирующих обстоятельствах, таких как:

• падение с высоты;
• дорожно-транспортные аварии;
• чрезвычайные ситуации и природные катаклизмы.

При вывихе тбс (тазобедренного сустава) происходит разрыв вертлужной связки, высвобождение головки бедренной кости в окружающие ткани.

Классификация в зависимости от расположения головки относительно других анатомических структур:

1. Передний верхний — над сочленением лонной кости;
2. Передненижний — запирательный;
3. Задний верхний — подвздошный;
4. Задненижний — седалищный;
5. Также в отдельную форму выделяют центральный вывих бедра, когда происходит перелом в области вертлужной впадины, головка бедренной кости попадает в полость малого таза.

Задние виды вывиха бедра случаются в 60-70%.

Основные симптомы

Диагностика заболевания обычно не вызывает трудностей. Характерная клиническая картина повреждения:

• резкая боль в момент травмы и при совершении движений в тазобедренном суставе;
• невозможность приведения и отведения бедра, поворотов ноги внутрь и наружу, сгибание в бедре;
• укорочение нижней конечности (при верхних вывихах), либо удлинение (при нижних);
• вынужденное положение ноги. При переднем верхнем и передненижнем вывихе нога сгибается в коленном и тазобедренном суставах, отведена в сторону. При задних вывихах конечность приведена кнутри;
• для нижних вывихов характерно уплощение ягодичной области на стороне поражения, выбухание головки бедренной кости в паху, ближе к лонному сочленению, возможность её пальпации в этой области;
• при верхних вывихах головка нащупывается в седалищной либо подвздошной области, часто возникает онемение;
• в ягодичной области может возникать отечность, покраснение;
• застарелые травмы характеризуются менее интенсивным болевым синдромом, формированием искривления таза и усилением лордоза — искривлением позвоночника к переду.

Осложнения вывиха бедра:

• Повреждение бедренного сосудистого пучка в паховой области, может заканчиваться угрожающим жизни внутренним кровотечением. При незначительных кровопотерях в результате нарушения питания может формироваться асептический некроз головки бедренной кости, что в будущем в некоторых случаях приводит к эндопротезированию сустава;
• Разрыв связок и мышц, укрепляющих капсулу сустава;
• Ушиб седалищного нерва. При этом происходит нарушение иннервации задних мышц бедра, характеризуется их слабостью, снижением тонуса, нарушением чувствительности. При тяжелых травмах может возникнуть полный разрыв нерва, тогда возникает необходимость в срочном нейрохирургическом лечении.

При любом подозрении на вывих бедра для подтверждения диагноза делают рентгенологическое исследование сустава в прямой и боковой проекциях. При сомнительных результатах назначают УЗИ, компьютерную либо магнитно-резонансную томографию.

Это необходимо, прежде всего, для дифференцирования диагноза со следующими состояниями:

• ушиб мягких тканей. При этом болезненность менее значительна, активные и пассивные движения сохранены в полном объёме;
• подвывих в тазобедренном суставе. Характеризуется неполным выскакиванием головки бедра, частичным сохранением двигательной функции;
• сочетание вывиха с переломом бедренной кости.

Также лучевая диагностика помогает определить точную локализацию повреждения, наличие сопутствующих травм, наметить дальнейшую тактику ведения.

Первая и доврачебная помощь при подозрении на вывих бедра

Транспортировка больного должна осуществляться по скорой помощи. При этом ему придают лежачее положение, поврежденную конечность иммобилизуют в том положении, которое она приняла в результате травмы. Внутримышечно обязательно вводят обезболивающие препараты.

Лечение при установленном диагнозе

Лечением заболевания занимается врач-травматолог. Первостепенным этапом является вправление сустава. Выполнение этого в амбулаторных условиях невозможно ввиду того, что мышцы бедра очень сильно напрягаются и вызывают сильные мучительные боли. Поэтому больному дают общий наркоз и миорелаксанты в операционной. После этого, в зависимости от вида вывиха, применяют следующие приемы вправления:

1. Метод Джанелидзе. Используют при недавних травмах передненижней, задней верхней и задненижней локализации. Является наиболее щадящим. Больного кладут на живот, под паховую область подкладывают подушку. Нога на поврежденной стороне свисает вниз. Врач сгибает ее в суставах, давит своим коленом на подколенную ямку больного, при этом направляя нижнюю конечность пациента кнаружи.
2. Метод Кохера-Кофера. Чаще применяют при застарелых вывихах, либо при передних верхних вывихах. Больной во время наркоза лежит на спине, ассистент крепко фиксирует его таз к операционному столу. Врач-травматолог в это время берет согнутую в коленном и тазобедренном суставах нижнюю конечность на стороне поражения и тянет ее вверх с одновременным поворотом к внутренней части до характерного щелчка.

После вправления повторяют диагностические мероприятия для полной уверенности, что головка бедренной кости фиксирована в вертлужной впадине.

В случаях застарелых вывихов нередко прибегают к оперативному открытому вправлению, эндопротезированию суставов при стертой хрящевой прослойке сустава, а также артродез — фиксация суставных поверхностей и обездвиженность в тбс.

Дальнейшие лечебные мероприятия включают в себя иммобилизацию нижней конечности гипсовой повязкой от бедра до кончиков пальцев. В некоторых случаях показано проведение спицы через большеберцовую кость с подвешиванием груза для скелетного вытяжения. Больной в течение достаточно длительного времени передвигается на костылях, избегая излишних нагрузок на ногу.

Вывих в тазобедренном суставе — серьезное заболевание. В среднем, выздоровление занимает до трех месяцев (80-90 дней). Важным моментом лечения является вовремя начатая реабилитация, направленная на сохранение и как можно более раннее восстановление двигательной функции.

Виды реабилитационных процедур после вывиха бедра

Реабилитационные мероприятия включают в себя:

• Массаж нижней конечности, области тазобедренного сустава. Полезен для нормализации кровообращения в поврежденной области, мышечного тонуса, снятия отечности и припухлости.
• Лечебная физкультура. Правильная работа мышечного аппарата крайне важна в процессе выздоровления. В начале применяют пассивные движения в суставе, затем постепенно активность наращивают, от легких до интенсивных упражнений. Более активно заниматься спортом пациент может уже после снятия гипса.
• Физиотерапевтическое лечение. Чаще используют диадинамические токи, ультравысокие частоты, магнитные и тепловые методы.
• Санаторно-курортное лечение показано всем пациентам с заболеваниями опорно-двигательного аппарата. Положительный эффект оказывает грязелечение, гидротерапия и другие.

Заключение

Несмотря на достаточно редкую встречаемость, вывих бедра — тяжелая травма, которая может приводить к серьезным, иногда даже к угрожающим жизни последствиям. Поэтому очень важно знать симптомы заболевания, этап доврачебной помощи. При вовремя начатой терапии прогноз очень благоприятный с выздоровлением и восстановлением функции сустава в полном объёме.

На что необходимо обращать внимание при вывихе бедра