Задние вывихи локтевого сустава

Для уменьшения заднего смещения локтевого сустава рекомендуется применение техники вытяжения-противотяги. Обычно требуется процедурная седация и анальгезия (ПСА).

• Задний вывих локтевого сустава

Репозиция должна быть проведена вскоре (например, в течение 30 минут) после постановки диагноза. При ассоциированном нейрососудистом дефиците необходимо немедленное вправление.

Открытые вывихи требуют хирургического вмешательства, но если хирург-ортопед недоступен и имеются неврологические и сосудистые нарушения, в качестве промежуточного лечения выполняются закрытые методики репозиции и шинирование.

• Осложненный вывих (вывих, сопровождающийся переломами) или скомпрометированный нейроваскулярный статус, поскольку сама процедура может усилить тяжесть травмы

В этих ситуациях репозиция, если она проводится, должна проводиться после консультации с хирургом-ортопедом.

• Повреждение плечевой артерии встречается редко, однако оно может возникать при отсутствии переломов.

• Повреждение нервов (срединного и локтевого) встречается редко и может возникнуть из-за локального отека, ущемления или растяжения во время вправления.

• Приспособления и персонал, необходимые для проведения процедурной седации и анальгезии (ПСА)

• Внутрисуставной анестетик (например, 5 мл 2% лидокаина, 10-мл шприц, 2-дюймовая игла 20-го калибра), раствор антисептика (например, хлоргексидин, повидон йод), марлевые салфетки

• Материалы для шины задней поверхности руки и повязка

Необходим один помощник.

• Ассоциированные повреждения связок (латеральные и медиальные локтевые коллатеральные связки) характерны для вывихов локтевого сустава и могут имитировать клинические признаки заднего вывиха локтевого сустава. Поэтому до и после процедуры рекомендуется проведение рентгенографии.

• Задние вывихи локтевого сустава болезненны; внутривенная аналгезия может быть сделана до проведения рентгенографии, а контролируемое пациентом обезболивание (КПО) −отдельно или в сочетании с внутрисуставной анестезией −обычно назначается для проведения процедуры.

• Может быть использована регионарная анестезия (например, блокада подмышечного нерва), однако ее недостатком является ограничение неврологического обследования после проведения вправления.

• Вследствие коллатерального кровообращения вокруг локтевого сустава наличие дистального пульса не исключает сосудистого повреждения. Если имеются признаки повреждения артерии (например, бледность, боль, цианоз, увеличение в объёме мягких тканей [возможная гематома]), необходимо проведение ангиографии.

• Положите пациента на носилках лицом вниз, с согнутым локтем и предплечьем, свисающим с края носилок.

• Поднимите носилки-каталку до уровня таза; заблокируйте колеса носилок.

• Альтернативное положение: если пациент не может лежать на животе или, если попытка вправления в положении лежа на животе не удалась, выполняйте вправление в положении лежа на спине или полулежа.

Нейроваскулярное исследование

Следует провести предоперационное нейрососудистое обследование пораженной руки и повторять его после каждой попытки восстановления. Оцените следующее:

• Дистальный пульс, капиллярное наполнение и температуру (для охлаждения, при подозрении на повреждение плечевой артерии)

• Чувствительность от легкого прикосновения к возвышениям тенара и гипотенара (срединный и локтевой нервы) и тыльной поверхности 1-го межпальцевого промежутка (лучевой нерв)

• Сгибание и пронация лучезапястного сустава, возможность соединения подушечек дистальных фаланг большого и указательного пальцев (жест «ОК»), а также сгибание пальцев в ответ на сопротивление (срединный нерв)

• Отведение пальца против сопротивления (локтевой нерв)

• Разгибание запястья и пальца при сопротивлении (лучевой нерв)

Обезболивание

Обычно применяется процедурная седация и анальгезия (ПСА). Внутрисуставную анальгезию можно проводить дополнительно (например, заранее), чтобы обеспечить более низкую дозировку ПСА. Для внутрисуставного обезболивания:

• Определите точку введения иглы в центре треугольника, образованного головкой лучевой кости, латеральной частью олекранона и латеральным надмыщелком плечевой кости.

• Протрите область антисептическим раствором и дайте ему высохнуть в течение по крайней мере 1 минуты.

• При необходимости: введите внутрикожно местный анестетик, чтобы появилась небольшая папула (≤ 1 мл).

• Вводите иглу внутрь сустава перпендикулярно коже, направляя ее к медиальному надмыщелку; потяните поршень шприца на себя и продвиньте иглу на 1-2 см или до тех пор, пока кровь не будет аспирирована.

  Если из сустава аспирируется кровь, удерживая иглу в неподвижном положении, вставьте пустой шприц, аспирируйте всю кровь и снова присоедините шприц для анестезии.

• Введите 3-5 мл раствора анестетика (например, 2% лидокаин).

• Дождитесь действия анальгезии (до 15-20 минут) прежде, чем продолжить.

• Обеспечьте процедурную седацию и анельгезию.

Вправление локтя в положении лежа

• Пациента нужно положить на живот со свисающим с боковой стороны носилок предплечьем.

• Попросите ассистента стабилизировать пораженное плечо на носилках, обхватив обеими руками дистальный конец плечевой кости и используя большие пальцы, чтобы оказать давление для того, чтобы оттянуть заднюю часть локтевого отростка.

• Примените устойчивое вытяжение вниз на предплечье, сохраняя сгиб в локтевом суставе. Признаки успешной репозиции обычно включают удлинение предплечья и ощутимый «щелчок».

  Если сустав не вправлен, попросите ассистента поднять плечо пациента, оказывая при этом давление на локтевой отросток, пока вы пытаетесь еще больше согнуть локтевой сустав.

• При необходимости удерживайте такое положение локтевого сустава до 10 минут.

  Если первоначальный подход не приводит к вправлению вывиха, рассмотрите возможность применения для пациента техники вытяжения-противотяги в положении лежа.

Вправление локтевого сустава в положении лежа

• Разместите пациента в положение лежа на спине и попросите ассистента стабилизировать плечевую кость обеими руками.

• Возьмитесь за запястье пациента, удерживайте его в положении супинации, примените постоянное осевое вытяжение и слегка согните локоть, чтобы мышцы трицепса оставались расслабленными.

• При необходимости удерживайте такое положение локтевого сустава до 10 минут.

• Признаки успешной репозиции обычно включают удлинение предплечья и ощутимый «щелчок».

• Проведите послеоперационное нейрососудистое исследование. При наличии постоперационного нейроваскулярного дефицита требуется неотложная ортопедическая оценка.

• Проверьте стабильность локтевого сустава, полностью его сгибая и разгибая при приведенном и отведенном предплечье. Эти движения после вправления должно быть выполнять легко.

• Для подтверждения правильно выполненной репозиции и выявления любых сопутствующих переломов после проведения процедуры необходимо сделать рентгенографию.

• Иммобилизацию локтя выполняют с помощью задней длинной шины, сгибая под углом около 90°; предплечье при этом в нейтральном положении или в положении пронации. Не стоит использовать круговую гипсовую повязку.

• Проводить наблюдение за пациентом стоит в течение 2-3 часов. Пациенты со значительным отеком мягких тканей, гематомой или сомнительной сосудистой/неврологической целостностью должны быть госпитализированы для продолжения наблюдения либо в отделение неотложной помощи, либо в больницу. Обсудите это с хирургом-ортопедом.

• Если пациент выписан домой, следует организовать последующее наблюдение у хирурга-ортопеда, а также проинструктировать его вернуться, если отек усиливается до непрерывно нарастающей сильной боли или в случае развития цианоза пальцев, похолодания, слабости или парестезии.

• Расширение между дистальным отделом плечевой кости и локтевым отростком на рентгеновском снимке указывает на более высокий риск сосудистого повреждения.

Источник

Содержание статьи

• Что из себя представляет суставный вывих локтя?
• Классификация
• Этиология патологии
• Клинические признаки
• Диагностическое обследование
• Тактика лечения
• Профилактика

Вывих локтевого сустава из категории бытовых и спортивных травм. Механизм развития обусловлен нарушением совместимости костных поверхностей в локтевом суставном блоке и выхода одной из костей за его пределы в прилегающие ткани. Среди специфических повреждений, сопровождающих вывихи — костные переломы, повреждение сосудов и нервных тканей, приводящих к нарушению подвижности и чувствительности поврежденной руки. Диагностика основана на различных техниках инструментального обследования. Лечебная тактика включает: медикаментозную, ортопедическую и физиотерапию, в сложных случаях — оперативное лечение.

Что из себя представляет суставный вывих локтя?

По медицинским характеристикам вывих локтевого сустава диагностируется, когда головка, венчающая одну из костей сустава, выпадает из анатомического сочленяющего ложа (суставной выемки), образованного на вершине иной кости. При этом не исключены повреждения, как самой капсулы сустава, так и прилегающих структур нервных тканей и сосудов.

Клиника патологии проявляется заметной суставной деформацией локтя, его отечностью и сильным проявлением болевой симптоматики, при попытке сгибательных и разгибательных функций руки. Характерная особенность суставных вывихов локтя — постоянное удерживание травмированной руки пострадавшего в приведенном положении к животу.

Классификация

Для подбора наиболее результативной тактики терапии, суставные вывихи локтя классифицируют по различным видам проявления. Относительно тяжести поражения околосуставных структур и направленности смещения костей сустава, пронационные (смещенные) вывихи костей локтя бывают — боковыми, задними, передними и сочетанными, требующими к себе особого подхода и метода лечения.

1. Боковые вывихи характеризуются боковым смещением обеих костей предплечья (лучевой и локтевой). Такая патология характерна пациентам, упавшим с большой возвышенности, когда рука была заведена за спину, либо основной удар при падении, пришелся на отведенную в бок прямую руку.
2. Характер задних вывихов обусловлен нарушением анатомической нормы положения костей предплечья (локтевой или лучевой) со смещением кзади. Такое травмирование характерно при подъеме тяжелых грузов в резком рывке. К примеру — грузчикам и тяжелоатлетам.
3. Для вывихов передних, лучевая кость смещается по направлению вперед со значительным углом изгиба. Такой характер травм возникает вследствие автомобильных аварий.
4. Сочетанные вывихи — переломовывихи, это когда лучевая кость, вследствие травмы не только выпадает из анатомического ложа, но вдобавок, еще и ломается.

По степени распространенности патологических нарушений, вывихи локтевого сустава бывают наружного типа (открытые), с поражением прилегающих структур, и внутреннего типа (закрытые), характеризующиеся внутренней ограниченной локализацией патологических повреждений.

Согласно давности полученной травмы, вывихи костей сустава локтя бывают застарелыми (двухнедельная давность травмирования), первичными травматическими и неосложненными свежими. Все данные классификации патологического процесса имеют свой определенный протокол терапии.

Этиология патологии

Этиология формирования вывихов в локтевом суставе обусловлена тремя версиями.

Чаще всего, это:

• неловкого падения на сустав;
• резких подъемов тяжелых предметов;
• непроизвольного рывка руки (к примеру, когда родители интуитивно пытаются удержать ребенка от падения).

Формирования вывиха костей сустава, обусловленного непрямым воздействием на суставный блок. При этом, силу удара принимают на себя головка лучевой, либо локтевой кости, к примеру — неудачное приземление или следствие аварий в ДТП.

Проявление патологии, как следствие наличия врожденных аномалий костно-хрящевой структуры, либо как последствие суставных разрушений, вызванных наличием у пациента воспалительных суставных заболеваний (артроз, артрит), приводящих к костно-мышечным деформациям.

При развитии этих заболеваний, патологические изменения в суставах вполне могут спровоцировать проявление спонтанных (постоянных) вывихов, и с частичным суставным смещением в локтевом суставном блоке.

Клинические признаки

Симптоматика вывиха локтевого сустава довольно специфична. Клинические признаки проявляется в основном:

1. Развитием сильных болей тянущего, тупого и ноющего характера в травмированной области;
2. Усилением болевого синдрома в локте при любом движении руки;
3. Потерей (полной или частичной) двигательной активности руки, вызванной деформацией и отечностью сустава;
4. Симптомами полного или частичного пареза, вызывающих онемение и развитие гипестезии (снижение чувствительности), в случаях поражения или защемления нервных волокон;
5. Суставной отечностью, спровоцированной выходом синовии и межклеточной жидкости в подкожную ткань;
6. Визуальными изменениями анатомической конфигурации локтя (в зависимости от типа вывиха).

Симптоматика патологии характерна, однако при формировании слабых вывихов, определить сразу характер костных деформаций проблематично.

Важно усвоить, что при любых суставных вывихах, чтобы не усугубить ситуацию, не стоит принимать никаких самостоятельных радикальных мер, типа вправления. Все, что можно сделать до обращения в травм-пункт, это попытаться хотя бы частично снизить болевой синдром, приложив холодный компресс на область травмирования, и иммобилизовать руку посредством шинирования или мягкой повязки.

Диагностическое обследование

Клиника довольно очевидна, установление диагноза не вызывает трудностей. Важный момент обследования — оценка тяжести патологических изменений, вызванных травмой. Для выявления общей картины поражения проводится физикальная диагностика с применением различных тестов на проверку функциональных нарушений руки. Обычно, для подтверждения вывиха достаточно физикального осмотра и рентгенологического обследования. При спорных вопросах, для уточнения характера повреждений, врач может назначить:

• УЗИ диагностику сустава для более подробной оценки внутрисуставных изменений.
• КТ и МРТ диагностику, позволяющую визуально оценить характер повреждений.
• В сложных случаях, может понадобиться эндоскопическая диагностика для визуальной оценки состояния полости суставного блока локтя.

Лишь уточнив все параметры повреждений, врач подбирает лечебную терапию.

Тактика лечения

Терапия вывиха локтевого сустава — процесс длительный и сложный. Лечение начинается с возвращения смещенных костей в свое анатомическое ложе — релокации (вправления) с применением местной анестезии.

• При наличии задних костных смещений у пострадавшего, релокация проводится методом сгиба руки и ее перегиба. Вначале руку вытягивают на себя, затем сгибают.
• Релокация передних смещений костей сустава проводится способом максимального сгибания руки с последующим резким смещением назад.

После успешного вправления, сустав фиксируется (угол сгиба руки — 90 °) методом иммобилизации. На заднюю поверхность руки, от впадины подмышек до кончиков фаланг кисти, накладывается гипсовая лангета.

Следует отметить важный момент — 100% восстановления двигательной активности руки можно достичь, если все необходимые манипуляции проведены в течение 24 часов после травмы. При несвоевременном начале лечения (к примеру дети могут ходить с частичными вывихами месяц и более) и если родители вовремя этого не заметят, то консервативное лечение уже не поможет. Понадобиться хирургическая коррекция суставных костей с медленной и сложной восстановительной реабилитацией

При осложненном суставном поражении: открытом вывихе, повреждении связок, артерии локтя или самой суставной капсулы, при безуспешной одномоментной релокации — применяется метод артротомии (хирургическое вскрытие капсулы) с последующим открытым вправлением костных смещений, восстановлением и укреплением связочного аппарата.

При своевременном обращении пациента за врачебной помощью и получении адекватного и быстрого лечения, у него есть все шансы для полного восстановления сустава и двигательных функций руки.

Медикаментозное лечение

Цель медикаментозной терапии — купирование патологической симптоматики. Для снятия боли назначаются лекарственные средства из группы спазмолитиков и анальгетиков — препаратов и аналогов баралгина, темпалгина, анальгина, но-шпы и др. Снимают признаки отечности и реакции воспаления противовоспалительные средства — найз, кетарол или их аналоги.

При проведении хирургических вмешательств перечень медикаментозной терапии включает:

• Местноанестезирующий препарат — прокаин.
• Обезболивающие средства — назначение опиоидных (трамадол) и ненаркотических анальгетиков.
• Для послеоперационного обезболивания — препарат кеторолак из группы нестероидных препаратов. Вводится внутривенно за полчаса до окончания операционных манипуляций.
• Предоперационную профилактику антибиотиками цефазолином или ванкомицином, при открытых вправлениях и артротомии.
• Послеоперационную антибиотикотерапию с назначением одного из препаратов — цифуроксима, цефтизидима или линкомицина, для предупреждения развития инфекционных процессов.
• Противовоспалительную послеоперационную пероральную терапию НПВС — кетопрофен или кеторолак не более 5 дней (пациентам с проблемами ЖКТ препараты данной группы противопоказаны).

Восстановительная реабилитация

Важный раздел терапии вывихов костей в суставной капсуле локтя — реабилитация. Она необходима всем пациентам с любым типом вывиха локтевого сустава. Составляется план восстановительной терапии индивидуально — продолжительность реабилитационного курса, не менее двух недель. Это, как раз тот период, за который, при условии выполнения всех предписаний и рекомендаций врача, восстанавливается тонус мышечных тканей и суставная подвижность.

Основные аспекты реабилитационного курса основаны:

• на специальных техниках упражнений ЛФК;
• процедурах магнитотерапии;
• ультразвукового воздействия на пораженные суставы и ткани;
• терапевтических массажах;
• лазеротерапии, способствующей укреплению костно-хрящевой структуры костей;
• коррекции диеты с разнообразным и витаминизированным рационом.

ЛФК

Успешное восстановление суставной подвижности зависит, в большей мере, от правильно подобранных упражнений ЛФК. При серьезных травмах и длительной иммобилизации, рука слабеет, возможна атрофия мышц, поэтому дозированные нагрузки, в виде силовых упражнений, просто необходимы. Правильно подобранные упражнения ускоряют процессы регенерации мышечных, хрящевых и костных структур.

Важная составляющая комплекса ЛФК — разработка необходимой амплитуды движений между плечом и предплечьем. Весь комплекс упражнений должен выполняться легко, не вызывая болевой симптоматики. При малейшем дискомфорте врач должен изменить упражнение и показать правильное его выполнение. С каждым сеансом, до полного восстановления двигательной функции конечности, амплитуда движений должна увеличиваться.

Для занятий в условиях дома, врач составляет программу индивидуальных упражнений. Восстановление сустава локтя процесс длительный. Ежедневные занятия по его разработке должны занимать от 3-х до 6-мин. на каждое упражнение. С каждым днем время занятий увеличивается вдвое. Реабилитационный курс может продлиться до полугода. Этого времени, как правило, хватает для полного восстановления двигательных функций руки.

Профилактика

Никто из нас не застрахован от неожиданных падений и непредвиденных травм. Исключить их полностью никто не может, а вот минимизировать неприятности вполне возможно, если себя немного обезопасить:

• использовать при тренировках защитные налокотники;
• проводить полноценную разминку перед физическими нагрузками;
• пользоваться специальными противоскользящими насадками на обувь при гололеде;
• научиться предвидеть опасные ситуации на соревнованиях;
• избегать конфликтных ситуаций и не ввязываться в драки.

Следует помнить, что несвоевременность лечения может обернуться разрывом капсулы локтевого сустава и поражением артерии, питающей суставные структуры, спровоцировать отрыв от костей связок и бугристостей, что чревато тяжелым хирургическим лечением и длительной реабилитацией.

Источник