Задний вывих плеча рентген
Рентгенограмма, КТ, МРТ при заднем вывихе плеча
а) Терминология:
1. Синоним:
• Задний вывих плеча
2. Определения:
• Заднее смещение головки плечевой кости с потерей сочленения с суставной впадиной:
о Реже, чем задний подвывих или задняя нестабильность без острого травматического явления
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Неконгруэнтный плечевой сустав
о Рука в фиксированном положении внутренней ротации
• Локализация:
о Обычно вывихивается точно кзади (субакромиально):
— Редко: подостистый или подсуставной
• Размер:
о Обратный вдавленный перелом Хилла-Сакса бывает разной величины:
— Лучший показатель вероятности рецидивирующего вывиха
(Слева) На рентгенограмме в передне-задней проекции Ниера визуализируется неконгруэнтный плечевой сустав с патологическим перекрытием плечевой кости и суставной впадины. Кроме того, определяется симптом борозды, указывающий на обратный вдавленный перелом Хилла-Сакса переднемедиальной области головки плечевой кости.
(Справа) На аксиллярной рентгенограмме у этого же пациента подтверждается заблокированный или хронический задний вывих. Симптом бороздки на передне-задней рентгенограмме складывается за счет сагиттально ориентированной вдавленной костив, которая образует латеральный край обратного перелома Хилла-Сакса.
2. Рентгенография при заднем вывихе плеча:
• Передне-задняя проекция:
о Сустав становится не конгруэнтным: узкий или широкий:
— Широкий в случае «блокировки»:
Задний край суставной впадины врезается в плечевую кость до образования обратного вдавленного перелома Хилла-Сакса
— Широкий в случае «вдавления»:
Головка плечевой кости упирается в задний край суставной впадины
Отсутствует значительный обратный перелом Хилла-Сакса или обратный перелом Банкарта
о Данные часто скудные: минимальное смещение в передне-задней проекции:
— 50% остаются незамеченными при первичной интерпретации
— Хронический задний вывих нечастый
о Симптом бороздки:
— Вертикальный линейный склероз медиальной области головки плечевой кости
— Встречается при 75% задних вывихов
— Возникает вследствие обратного вдавленного перелома Хилла-Сакса:
Вдавление кости вдоль края перелома параллельно рентгеновскому лучу
о Симптом маленькой луковицы:
— Малый бугорок с медиальной стороны, а большой бугорок с латеральной стороны: проксимальный конец плечевой кости напоминает форму маленькой луковицы
— Вследствие значительной внутренней ротации
о Симптом ободка:
— Расширенный плечевой сустав
— 6 мм, наблюдается при 2/3 задних вывихов
о Потеря нормального полулунного перекрытия головки плечевой кости и суставной впадины:
— Вследствие латерального смещения вывихнутой головки плечевой кости
• Проекция Грасхея/Ниера:
о Головка плечевой кости чрезмерно перекрывает край суставной впадины
о В нормальной ситуации при правильном положении в проекции Грасхея видна щель между головкой и суставной впадиной
• Аксиллярная проекция:
о Смещенная кзади головка плечевой кости
о Лучшая проекция для подтверждения заднего вывиха
о Часто блокирована: головка плечевой кости упирается в задний край суставной впадины:
— Задний край суставной впадины находится напротив обратного дефекта Хилла-Сакса
о Задний перелом Банкарта:
— Перелом заднего края суставной впадины:
30% задних вывихов
• Лопаточная Y-проекция:
о Смещенная кзади головка плечевой кости
о Используется в случае, когда пациент не может отвести плечо для аксиллярной проекции
• Задняя нестабильность или состояние после вывиха:
о Передне-задние и аксиллярные проекции: переломы лучше видны
о Задняя нестабильность: также может наблюдаться у пациентов без предшествующего заднего вывиха
3. КТ при заднем вывихе плеча:
• Перед открытым вправлением: дооперационное планирование:
о Величина обратного повреждения Хилла-Сакса
о Наличие обратного перелома Банкарта
• После вправления: оценивают переломы, которые плохо видны на рентгенограмме:
о Привычные вывихи могут привести к дефекту или дефициту заднего края суставной впадины
• КТ-артрография:
о Полезна при диагностике разрывов губы, особенно, если имеются металлические элементы после предшествующей операции (относят к артефактам при МРТ)
(Слева) На осевой КТ после вправления вывиха определяется обратный перелом Банкарта, обратный вдавленный перелом Хилла-Сакса и перелом малой бугристости. При заднем вывихе переломы малого бугорка встречаются часто.
(Справа) На осевой MPT PDВИ FS после вправления заднего вывиха визуализируется небольшой обратный вдавленный перелом Хилла-Сакса с сопутствующим ушибом кости. Кроме того, имеется разрыв задней губы, обратное повреждение Банкарта.
4. МРТ при заднем вывихе плеча:
• После вправления
• Осевая PD/промежугочная FS:
о Суставная впадина:
— Заднее повреждение Банкарта: задний разрыв губы:
Также часто у спортсменов с нестабильностью, но без заднего вывиха в анамнезе
— Задний перелом Банкарта о Головка плечевой кости:
— Ушиб передне-задней области головки плечевой кости
— Вдавленный обратный перелом Хилла-Сакса
• МР-артрограмма:
о Более чувствительная, чем стандартная МРТ при обратном разрыве губы Банкарта
5. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о Аксиллярная или лопаточная Y-проекция:
— Задний вывих легче пропустить на передне-задней рентгенограмме
• Рекомендация по протоколу:
о После вправления: МР артрограмма для оценки задней губы
(Слева) На рентгенограмме Грасхея после операции по поводу рецидивирующей задней нестабильности после нескольких задних вывихов видны два шовных фиксатора в проекции над головкой плечевой кости. Кроме того, имеется симптом бороздки В и старая мозоль В, исходящая из обратного перелома Хилла-Сакса.
(Справа) На осевой рентгенограмме у этого же пациента снова видно, что два шовных фиксатора В находятся во вдавленном обратном переломе Хилла-Сакса. У пациента перемещено сухожилие подлопаточной мышцы для предупреждения рецидивирующих вывихов.
в) Дифференциальная диагностика заднего вывиха плеча:
1. Гипопластическая (диспластическая) суставная впадина:
• Врожденная уплощенная/выпуклая/повернутая кзади задняя суставная впадина
• Гипертрофия задней губы
• Разрыв задней губы, часто нестабильность
• Повышенный риск заднего вывиха
2. Разнонаправленная нестабильность плечевого сустава:
• Отсутствие вывиха в анамнезе
• Отсутствие разрыва губы
• У спортсменов, которые постоянно совершают широкий объем движений в плечевом суставе, как например, у пловцов
• Может быть семейной
3. Повреждение Бенетта:
• Спортсмены, бросающие спортивные снаряды
• Интактный задний край суставной впадины
4. Адгезивный капсулит плечевого сустава:
• При клиническом дифференциальном диагнозе
• Часто после травмы
• Отсутствие обратного повреждения Хилла-Сакса
г) Патология:
1. Общая характеристика:
• Этиология:
о 2-4% от всех вывихов плеча
о Эпилептический приступ (наиболее часто):
— Сильное сокращение задних внутренних ротаторов:
Широчайшая мышца спины и малая круглая мышца
— Передние наружные ротаторы значительно слабее, чем внутренние ротаторы:
При внутренней ротации головка плечевой кости легче вывихивается кзади
— Может быть латеральный:
Если пациент наблюдается двусторонний задний вывих, и он/она не знает как он образовался, следует подумать о начале эпилепсии
о Тяжелый электрический шок
о Падение на вытянутую руку или удар в переднюю область плечевого сустава:
— Обычно встречается при сгибании, приведении, внутренней ротации плечевого сустава
о Сильный прямой удар по передней области плечевого сустава
о Нападающий в американском футболе (жесткое снаряжение)
о Повышенный риск в случае гипопластической или повернутой кзади суставной впадины
о Дети: задний вывих встречается редко:
— Паралич, связанный с родами
— Врожденная выраженная гипоплазия суставной впадины
• Сопутствующая патология:
о Переломы:
— Обратный перелом Хилла-Сакса (МакЛофлин, симптом борозды) в переднемедиальной области головки плечевой кости
— Обратный перелом Банкарта
о Повреждения мягких тканей:
— Обратное повреждение Банкарта (разрыв губы)
— Задний отрыв надкостницы по типу «скатанного рукава» с разрывом губы и капсулы (POLPSA)
— Разрыв заднего пучка нижней суставно-плечевой связки:
Разрыв внутри структуры
Отрыв задней суставно-плечевой связки (PHAGL)
— Разрыв/растяжение малой круглой мышцы/сухожилия малой круглой мышцы
о Перелом малого бугорка о Повреждение нервно-сосудистого пучка: редко
о Переломы шейки плеча могут сопровождаться вывихом плеча
2. Стадирование, градации и классификация заднего вывиха плеча:
• Дефект головки плечевой кости: процент захвата суставной поверхности:
о Малый: <20%
о Средний: 20-40%
о Крупный: >40%
д) Клинические особенности:
1. Проявления заднего вывиха плеча:
• Типичные признаки/симптомы:
о Боль в плечевом суставе, особенно, в постиктальном периоде
о Ограниченный объем движений
• Другие признаки/симптомы:
о Рука в фиксированном положении с внутренней ротацией
о Выступающий клювовидный отросток, сглаженная передняя область плечевого сустава, выступающая округленная задняя область плечевого сустава
2. Демография:
• Возраст:
о Средний возраст: 50 лет:
— У более взрослых пациентов наблюдается передний вывих
3. Течение и прогноз:
• Высокая частота клинически пропущенных вывихов
о Хронический задний вывих: сустав блокирован >3 недель
• При блокировке сустава может потребоваться открытое вправление
• Часто хроническая боль
4. Лечение:
• Неоперативное: в случае обратного повреждения Хилла-Сакса дефект <20%:
о Укрепление наружных ротаторов о Избегают положения, приводящего к вывиху (приведение и внутренняя ротация)
• Операция: нестабильность или привычные задние вывихи: о Сдвиг капсулы кзади
о Обратное повреждение Банкарта: пластика губы
о Обратное повреждение Хилла-Сакса:
— <20%: может потребоваться частично переместить подлопаточное сухожилие в дефект
— 20-40%: малый бугорок перемещают в дефект:
Операция МакЛофлина
— 40%: аллотрансплантат в дефект или гемиартропластика
о Обратный перелом Банкарта: если крупный, может потребоваться фиксация шурупом
о Крупный дефект заднего края: костный трансплантат края суставной впадины
е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• Задний вывих, если наблюдается фиксированное положение с внутренней ротацией после травмы
2. Советы по интерпретации изображений:
• Необходима аксиллярная или лопаточная Y-проекция:
о Задний вывих часто остается незамеченным на передне-задней проекции
3. Рекомендации по отчетности:
• Упоминают в случае обратного перелома Хилла-Сакса или обратного перелома Банкарта
ж) Список использованной литературы:
1. Jacobs RC et al: Posterior shoulder dislocations. BMJ. 350:h75, 2015
2. Longo UG et al: Bone loss in patients with posterior gleno-humeral instability: a systematic review. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 24(2):612-7, 2014
3. Rouleau DM et al: Acute traumatic posterior shoulder dislocation. J Am Acad Orthop Surg. 22(3):145-52, 2014
4. Saupe N et al: Acute traumatic posterior shoulder dislocation: MR findings. Radiology. 248(1):185-93, 2008
— Также рекомендуем «Признаки нижнего вывиха плеча (luxatio erecta)»
Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 25.9.2020
Оглавление темы «Лучевая диагностика травм.»:
- Рентгенограмма, КТ, МРТ при переломе лопатки
- Признаки переднего вывиха плеча
- Рентгенограмма, КТ, МРТ при переднем вывихе плеча
- Признаки заднего вывиха плеча
- Рентгенограмма, КТ, МРТ при заднем вывихе плеча
- Признаки нижнего вывиха плеча (luxatio erecta)
- Рентгенограмма, КТ, МРТ при нижнем вывихе плеча (luxatio erecta)
- Признаки перелома большого бугорка плечевой кости
- Рентгенограмма, КТ, МРТ, УЗИ при переломе большого бугорка плечевой кости
- Признаки костно-хрящевого повреждения плечевого сустава
Источник
Задняя травматическая нестабильность (задний вывих плеча) иногда может быть причиной значительного костно-хрящевого повреждения — в случаях, когда передняя часть головки плечевой кости вдавливается в задний край гленоида. Это называется реверсивным повреждением Хила — Сакса. В случае хронической нестабильности костно-хрящевые дефекты достигают значительных размеров.
Даже в случае свежего заднего вывиха плеча его закрытое вправление может быть затруднено. В таких случаях вправление должно проводиться под общей анестезией с полной мышечной релаксацией. В случаях, когда имеется большой дефект переднего отдела головки, для достижения стабильности необходима его пластика (замещение). Тактика ведения должна подбираться индивидуально под каждого пациента и зависит от нескольких факторов, таких как размер дефекта, сроки после вывиха и их количество, качества кости, состояния суставного хряща, и общего состояния здоровья.
Немного об анатомии плечевого сустава
+
Плечо — наиболее подвижный сустав в теле, и это при несоответствии площадей суставных поверхностей таким образом, что только 1/3 головки плеча соприкасается с суставной впадиной лопатки. Суставная губа лопатки увеличивает глубину и ширину гленоида, а капсула и связки обеспечивают статическую стабильность и ограничивают объем движений.
Динамическая стабильность обеспечивается ротаторной манжетой плеча, которая мышцами обворачивается вокруг плечевого сустава. Когда происходит задний вывих, капсуло-связочный аппарат растягивается и может оторваться от заднего края суставной впадины.
КАК происходит задний вывих плеча
+
Наиболее распространенные причины задних вывихов плеча — это физические травмы, полученные в результате судорог, электротравмы, ДТП, падения на вытянутую руку. Около 50% задних вывихов сопровождаются переломом хирургической шейки плеча, одного из бугорков или края гленоиода (суставного отростка лопатки).
В результате значительной травматической силы или в результате хронического давления головки плеча на задний край гленоида возникает значительный костно-хрящевой дефект передней поверхности головки плеча.
При внутренней ротации плеча происходит зацепление переднего дефекта головки плечевой кости и заднего края гленоида, в результате чего происходит вывих.
При рецидивирующих вывихах, обусловленных подобным механизмом, также происходит стирание заднего края гленоида. Рецидивирующие задние подвывихи и вывихи плеча, как правило, ассоциированы с крупным переднемедиальным импрессионным дефектом головки плеча.
Если вывих кзади одномоментно легко устраняется или вправляется самостоятельно, обширные повреждения головки плеча обычно отсутствуют.
СИМПТОМЫ и диагностика задних вывихов плеча
+
- При всём разнообразии клиники первой находкой является распространенная боль, более выраженная при заднем вывихе, чем при переднем.
- В зависимости от комплекции пациента может выступать клювовидный отросток, уплощаться передний отдел плечевого сустава и выбухать задний по сравнению с противоположной стороной.
- Отличительной чертой заднего вывиха являются значительное ограничение движений в плечевом суставе.
- Повреждение нервов сопровождает 30% задних вывихов плеча
Диагностика задних вывихов плеча
Правильная визуализация необходима для подтверждения вывиха и определения размера дефекта переднего отдела головки плечевой кости.
Рентген. На стандартной рентгенографии при вывихе проксимальный отдел плеча имеет вид электрической лампочки, а суставная впадина лопатки свободна.
Компьютерная томография. КТ обеспечивает оптимальную оценку плечевого сустава в трех измерениях. Мы всегда используем этот метод визуализации. КТ-сканирование без или с 3D-реконструкцией является достоверным документом, фиксирующим взаимоотношения в плечевом суставе, костные повреждения составной впадины лопатки, размеры и локализацию дефекта головки плечевой кости, качество кости, переломы, не диагностируемые другими методами. Хотя повреждения ротаторной манжеты плеча описываются с задним вывихом плеча, МРТ не является предпочтительнее КТ и не назначается рутинно.
Электронейромиография. ЭНМГ должна быть выполнена в том случае, если подозревается повреждение нервных пучков.
Консервативное лечение задних вывихов и нестабильности плеча
+
Не подлежит обсуждению, что пациенты с задней нестабильностью плечевого сустава и наличием большого дефекта должны обязательно оперироваться.
Но пациентам, которые испытывают незначительную боль или не испытывают ее вовсе, с сохранением удовлетворительной функции оперативное лечение может быть необоснованным. Мы рекомендуем наблюдение за пациентами пожилого возраста со сниженными требованиями к объему движений, способными выполнять ежедневные дела (поесть, причесать волосы и т. д.) и с нормальным противоположным плечом.
Закрытое вправление заднего вывиха
Попытки закрытого вправления мы предпринимаем при свежих вывихах (менее 3 недель с момента травмы и при отсутствии сопутствующего перелома. Если вывих не рецидивирует после вправления, плечо иммобилизуется ортезом на 4–6 недель. В течение периода иммобилизации пациент может совершать упражнения для укрепления плечевого пояса.
Внутренняя ротация, такая как закидывание руки за спину, запрещается минимум до 6 недель. После снятия ортеза реабилитация начинается с пассивного растяжения и доходит до активных упражнений с сопротивлением.
Большинство пациентов, у которых сохраняются симптомы после вправления вывиха, имеют маленький костный дефект переднего отдела головки и их симптомы обусловлены повреждением суставной губы (задний Банкарт).
Подобное состояние можно с успехом лечить, используя артроскопическую технику. В ходе операции губа рефиксируется к гленоиду при помощи анкеров или якорей
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЗАДНЕГО ВЫВИХА НЕСАТАБИЛЬНОСТИ
+
Задний вывих плеча встречается относительно редко, поэтому риск неправильного лечения достаточно велик
Мы считаем, что принципы восстановления формы суставных поверхностей, анатомии мягких тканей и подвижности плечевого суставов являются первостепенными целями проводимого лечения
Показания для операции зависят от размеров повреждения, качества кости и состояния пациента.
Показаниями являются:
- перелом маленького бугорка со смещением
- значительный перелом заднего отдела гленоида
- невправляемый или открытый вывих
- рецидивирующая задняя нестабильность плечевого сустава.
Противопоказания:
- остеопороз головки плечевой кости
- неконтролируемые приступы судорог (эпилепсия)
- повреждение нервов плечевого сустава
Свежие и застарелые задние вывихи плеча требуют разных форм лечения. Основные виды операций при заднем вывихе приведены ниже
Транспозиция сухожилия подлопаточной мышцы или маленького бугорка
Такие операции рекомендуется проводить при повреждениях 25–50% суставной поверхности головки плеча. Используются кожные разрез в области плечевого сустава до 4 см. Обнаруживают сухожилие подлопаточной мышцы и маленький бугорок головки плеча. Проводят остеотомию малого бугорка и вместе с прикрепленной к нему подлопаточной мышцой переносят в зону дефекта. помечают швами и вместе с прикрепленным к нему сухожилием подлопаточной мышцы. Далее малый бугорок жестко фиксируют двумя винтами, с шайбами или без. Результаты данной операции варьируются от удовлетворительных до отличных
Элевация дефекта с костной трансплантацией
Альтернативой транспозиции подлопаточной мышцы и малого бугорка для пациентов с сохраненной структурой кости элевация дефекта и костная пластика.
Мы предпочитаем использовать аутотрасплатат. Аутотрасплантат берется из бугристости подвздошной кости.
Используется стандартный разрез по передней поверхности плечевого сустава длинной 4 см. В случае хорошего состояния хряща в зоне дефекта головки плеча может быть выполнена его элевация (подьем) с костной трансплантацией.
Под непосредственным визуальным контролем с помощью специального инструмента восстанавливаются контуры головки плечевой кости. Устраненный дефект фиксируется 2 или 3 винтами, проведенными параллельно. Винты работают как каркас для трансплантата — до полного заживления.
Верхнюю конечность укладывают на отводящую шину сразу же в операционной.
Эндопротезирование плечевого сустава
Эндопротезирование показано, если вывих более чем шестимесячной давности или если вдавленный дефект более 45%. Замена плечевого сустава при хронических вывихах оценивается как более сложная, чем при обычных остеоартрозах, что связано с разрывом мягких тканей периартикулярной области и с повреждением суставных поверхностей. В таких случаях выполняется тотальное или реверсивное эндопротезирование.
Послеоперационная реабилитация больных
+
Транспозиция подлопаточной мышцы и малого бугорка
Во всех случаях пациент подвергается иммобилизации в течение 4–6 недель. Обычно мы используем ортез, чтобы рука находилась в положении нейтральной ротации в течение данного периода. За иммобилизацией следует реабилитационный период, включающий в себя пассивные и активные движения суставов, а также укрепляющие упражнения.
Репозиция перелома с костной пластикой
В данном случае применяется иммобилизация на отводящей шине в течение 6 недель. На протяжении всего времени разрешены пассивные осторожные сгибания и разгибания в плече. После периода иммобилизации пациенту разрешены активные движения конечностью. В течение первых 12 месяцев рекомендуется избегать подъема значительных тяжестей.
Эндопротезирование плечевого сустава
Период реабилитации, следуемый за эндопротезированием, назначается с учетом состояния мягких тканей. Обычно движения в плечевом суставе разрешают немедленно после операции.
ПОЧЕМУ ВАМ НЕОБХОДИМО ЛЕЧИТЬСЯ У НАС
+
Если у Вас есть проблемы с суставами. Если каждое движение причиняет боль. Мы сможем Вам помочь. Клиника оснащена современным медицинским оборудованием, которое позволяет успешно выполнять широкий спектр хирургических вмешательств на костях и суставах.
Большинство операций на суставах в клиники выполняются эндоскопически, то есть методом мини разрезов. Клиника оснащена специальными послеоперационными палатами, в которых анестезиологи осуществляют наблюдение и лечение пациентов после крупных операций.
Однако в клинике проводятся не только высокотехнологичные хирургические вмешательства, но и активно применяются консервативные методы лечения и реабилитации пациентов без операций.
Для пациентов в клинике создана максимально комфортная обстановка. Одно и двухместные палаты оборудованы специальными ортопедическими кроватями. Врачи нашей клиники профессионалы своего дела, для которых Ваше здоровье основной приоритет. Записывайтесь и приходите на консультацию в нашу клинику уже сегодня, и мы обязательно Вам поможем.
Видео о нашей клинике травматологии и ортопедии
ВИДЕО С ОПЕРАЦИИ ПО ПОВОДУ НЕСТАБИЛЬНОСТИ ПЛЕЧЕВОГО СУСТАВА
+
РЕЗУЛЬТАТ ОПЕРАЦИИ ПРИ ПРИВЫЧНОМ ВЫВИХЕ ПЛЕЧА
Возможно лечение по квотам!
Первичная консультация врача травматолога-ортопеда, к.м.н. — 2000 рублей
- Изучение истории заболевания и жалоб пациента
- Клинический осмотр
- Выявление симптомов заболевания
- Изучение и интерпретация результатов МРТ, КТ и рентгенограм, а также анализов крови
- Установление диагноза
- Назначение лечения
Повторная консультация врача травматолога — ортопеда, к.м.н. — бесплатно
- Анализ результатов исследований, назначенных во время первичной консультации
- Постановка диагноза
- Назначение лечения
Артроскопический шов суставной губы — 79000 рублей
- Пребывание в клинике
- Анестезия под наркозом
- Артроскопия плечевого сустава с швом суставной губы
- Расходные материалы
- Импланты (Smith and Nephew, Mitek)
* Анализы для операции в стоимость не входят
Прием врача травматолога — ортопеда, к.м.н. после операции — бесплатно
- Клинический осмотр после операции
- Просмотр и интерпретация результатов рентгенограмм, МРТ, КТ после операции
- Рекомендации по дальнейшему восстановлению и реабилитации
- Внутрисуставное введение препарата гиалуроновой кислоты (при необходимости)
- Снятие послеоперационных швов
Источник