Застарелые вывихи плечевые суставы
Застарелые вывихи чаще встречаются у больных пожилого возраста, которые впервые обращаются к травматологу через 2-3 недели после травмы. К этому моменту восстанавливается определённый объем движений в суставе, боль уменьшается, и многие пациенты отказываются от попыток закрытого вправления и, тем более, от операции открытой репозиции.
Подобные повреждения встречаются также у больных с хроническим алкоголизмом, эпилепсией, находящихся на лечении в психиатрических стационарах.
Возможны ситуации, при которых острый вывих плеча просматривается у больных с сочетанной тяжёлой черепно-мозговой травмой, длительное время находящихся в бессознательном состоянии.
При неустраненном вывихе плеча приводящая контрактура развивается в течение 2-3 недель, за этот срок впадина заполняется фиброзной тканью, мышцы (динамические стабилизаторы сустава) раньше сокращаются, а затем гипотрофируются. Суставная капсула, которая в норме вполне может вместить ещё одну головку, оказывается натянутой как струна, плотно срастается с суставной впадиной и ограничивает движения. Большое значение имеют костные повреждения самой головки. Они могут происходить в момент первичного вывиха, а затем углубляться и расширяться при длительных попытках увеличить амплитуду движений в вывихнутом суставе.
При застарелых задних вывихах костные компрессионные повреждения головки, напоминающие повреждения Hill-Sachs, могут привести к импиджмент-синдрому между задним суставным краем суставной впадины и переднемедиальной частью головки плеча.
Клиническая картина
Застарелые вывихи чаще сочетаются с переломами большого бугорка плечевой кости или суставной впадины. Многие из пострадавших имеют клинику повреждения подкрыльцового нерва или плечевого сплетения. Основная жалоба — ограничение движений и боль в области сустава. При застарелом переднем вывихе особо резко ограничиваются отведение и внутренняя ротация плеча. При застарелых задних вывихах — отведение и наружная ротация.
Диагностика
Обследование таких больных, помимо клинического, должно включать рентгенологическое в переднезадней и аксиальной проекции и КТ для оценки степени повреждений суставного хряща. Именно эта оценка играет основную роль в выборе метода лечения.
Лечение вывиха плеча
Закрытое вправление
Остаётся открытым вопрос о временном пределе закрытого вправления застарелых вывихов плеча. Freeman по этому поводу пишет: «В литературе описаны несколько случаев закрытого вправления после 4-х недель с момента вывиха. После этого времени возникает выраженная контрактура мягких тканей, заполнение суставной впадины фиброзными тканями. Ретракция мышц-ротаторов обычно делает закрытое вправление невозможным». Автор отказывается от него при давности вывиха более этого срока и при наличии импрессии головки, занимающей более 20% суставной поверхности.
Если попытка закрытого вправления все же предпринимается, она должна проводится под общей анестезией с мышечной релаксацией, с исключением рычаговых способов вправления. У старых и пожилых людей закрытое вправление застарелого вывиха может приводить к разрыву подмышечной артерии, к перелому шейки плеча.
Rowe, Zarins рекомендуют при удачной попытке вправления застарелого переднего вывиха иммобилизировать сустав в положении некоторого смещения руки кпереди от оси тела, а при вправлении заднего вывиха — рука должна быть смещена несколько кзади. Срок иммобилизации увеличивается до 6 недель.
Открытое вправление
При открытом вправлении застарелого вывиха перед хирургом возникают две проблемы: само вправление может быть очень трудным и травматичным и, кроме того, часто возникает нестабильность вправления, требующая дополнительной фиксации головки к суставному отростку лопатки. Последняя проблема чаще возникает при застарелых задних вывихах.
Наличие большого костного дефекта головки, даже после удачного открытого вправления, часто ведёт к рецидиву вывиха. Для предотвращения такого осложнения некоторые ортопеды рекомендуют закрывать костно-хрящевой дефект в передней части головки перемещением подлопаточной мышцы. Neer разработал перемещение подлопаточной мышцы на область костного дефекта вместе с фрагментом малого бугорка.
Некоторые авторы при застарелых задних вывихах являются сторонниками ротационной остеотомии плеча. Так, Keppler выполнил её у 10 больных и у 6 из них получил хороший функциональный результат. Авторы считают, что ротационная остеотомия может выполняться у больных с хорошим суставным хрящом при наличии костных дефектов головки, не превышающих 40% поверхности, и при возможности проведения полноценной реабилитационной программы. Другие для профилактики рецидива вывиха применяют трансфиксацию сустава спицами или винтом, введение аутототрансплантата из крыла подвздошной кости в шейку лопатки через задний доступ.
Открытая репозиция по Rowe, Zarins
Rowe, Zarins рекомендуют следующую технику открытой репозиции застарелого переднего вывиха:
- Разрез по дельтовидно-грудному промежутку с переходом под наружный отдел ключицы длиной около 10-12 см,
- Отделение дельтовидной и большой грудной мышцы от ключицы и объединённого сухожилия от клювовидного отростка лопатки,
- Иссечение капсулы сустава и lig. coracohumerale,
- Полное освобождение суставной впадины от фиброзных и рубцовых тканей. На этом этапе может потребоваться полное освобождение подлопаточной мышцы.
Следующий этап — устранение вывиха без использования рычаговых приёмов с целью избежать перелома остеопорозных головки, шейки и суставного отростка.
- Проверяется возможность движений в суставе,
- Подлопаточная мышца подшивается на свое место,
- Необходимо помнить о близком расположении здесь подкрыльцового нерва,
- Зашить капсулу сустава никогда не удаётся. В зависимости от степени стабильности вправления применяется трансфиксация сустава спицами или винтом. Фиксатор удаляются через 3-4 недели.
Если дополнительная фиксация сустава не применяется, то авторы пользуются иммобилизацией в мягкой повязке, смещая плечо кпереди от средней оси тела на три недели. Затем приступают к реабилитационной программе, оставляя ночную фиксацию в повязке типа плащевидной. В результате полная функция сустава достигается редко, особенно страдают отведение и наружная ротация, но, тем не менее, в большинстве случаев больные получают заметное улучшение функции и обычно довольны результатами операции.
Техника операции по Толстых и Исманскому
Толстых А.Л. и Исманский С.Г. на основании опыта оперативного лечения 32 больных с застарелыми передними вывихами, предложили следующую технику операции:
- Делается изогнутый разрез, огибающий клювовидный отросток и переходящий на 1 см кнаружи от грудодельтовидного промежутка с расслоением волокон дельтовидной мышцы,
- Клювовидный отросток с мышцами остеотомируется на расстоянии 1,5 см от верхушки и смещается кнутри и вниз,
- Вскрывается суставная капсула по ходу влагалища сухожилия длинной головки бицепса,
- Полость сустава освобождается от рубцов,
- Ассистент умеренно ротирует плечо кнаружи,
- Сухожилие подлопаточной мышцы прошивается прочной нитью и отсекается от места прикрепления к малому бугорку,
- За головку заводятся элеваторы и ими головка приподнимается и вправляется вытяжением и ротационными движениями,
- Вправленное положение головки фиксируется трасартикулярно двумя спицами в положении отведения плеча на 30°,
- Отсеченная подлопаточная мышца фиксируется на свое место трансоссальными швами,
- Остеотомированный фрагмент «клюва» фиксируется либо винтом, либо чрескостным лавсановым швом.
Гипсовая повязка накладывается на следующий день поле операции. Спицы удаляются в день снятия кожных швов. Срок иммобилизации 3 недели.
Гемиартропластика
Гемиартропластика рекомендуется при застарелых вывихах со сроком более шести месяцев и величине дефекта головки, превышающей 40% суставной поверхности, при условии сохранности суставной поверхности лопатки. При отсутствии последнего условия показана тотальная артропластика (эндопротезирование) плечевого сустава.
Источник
Медицинский эксперт статьи
х
Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Застарелый вывих — вывих, не устранённый в течение 3 нед и более.
Код по МКБ-10
S43.0. Вывих плечевого сустава.
Что вызывает застарелый вывих плеча?
При застарелых вывихах капсула сустава уплотняется, становится толще, теряет эластичность. В полости сустава появляются разрастания фиброзной ткани, покрывающей суставные поверхности и заполняющей свободные пространства. В мышцах, окружающих плечевой сустав, происходят атрофические и дистрофические изменения. С увеличением давности неустранённого вывиха в тканях ещё больше развиваются фиброз, жировая дегенерация, склероз синовиальной оболочки, хрящевое перерождение и даже оссификация сустава, что приводит к образованию обширного конгломерата, не позволяющего в большинстве случаев закрытым путём восстановить конгруэнтность.
Лечение застарелого вывиха плеча
Если вопросы диагностики застарелых вывихов плеча не представляют трудности, то выбор метода лечения застарелого вывиха плеча, гарантирующего полное восстановление функций руки, не всегда возможен. Тактика хирурга зависит от вида вывиха, его давности, наличия сопутствующих заболеваний и возраста больного. У молодых людей хирург обязательно должен попытаться устранить закрытый вывих плеча независимо от его давности. Нам удавалось устранять вывихи 4- и даже 6-месячной давности.
Вправление плеча выполняют под общим обезболиванием и только в операционной по следующим причинам.
- Во-первых, когда в спайки, окружающие плечевой сустав, оказывается вовлечена подмышечная артерия, в момент редрессации она может разорваться — потребуется срочное хирургическое вмешательство.
- Во-вторых, вправление плеча иногда происходит относительно легко, но при ослаблении фиксации конечности головка плеча соскальзывает с суставной впадины. В таких случаях трансартикулярно проводят две спицы Киршнера с целью удержания головки от релюксации. Спицы удаляют через 3 нед. Нам кажется, что к этой методике следует прибегать чаще, поскольку у половины больных, у которых застарелый вывих был устранён в поздние сроки, наступила релюксация на 3-10-й день, пришлось повторять вправление.
- В-третьих, если закрытое вправление не удалось, применяют открытое, о чём больной должен быть предупреждён заранее.
Необходимо помнить, что чем больше давность вывиха, тем сложнее, травматичнее вмешательство и хуже функциональный результат. Из-за часто возникающей тугоподвижности в плечевом суставе некоторые хирурги отказываются от радикальных вмешательств и выполняют паллиативные: резекцию головки плеча, артродез плечевого сустава. У людей пожилого возраста ригидность мягких тканей развивается значительно быстрее, поэтому и устранение застарелых вывихов, даже при небольших сроках, представляет немалые трудности и опасность. При малейшем риске у этой группы больных следует отказаться от манипуляций и назначить электрофорез или фонофорез аналгезирующих средств, начав активную разработку движений с постепенно нарастающим объёмом. Цель — создание неоартроза. При достаточном физиофункциональном лечении результаты зачастую бывают лучше, чем после оперативного лечения. Пациент может в полной мере обслуживать себя и выполнять домашнюю работу.
Источник
Одной из распространенных проблем, связанных с плечевыми суставами, являются их застарелые вывихи (те, которые не были устранены в первые три недели после получения травмы).
Их последствия − уплотнение и утолщение суставной капсулы, потеря ее эластичности. В полости сустава появляются разрастания фиброзной ткани, покрывающей суставные поверхности и заполняющей свободные пространства. В мышцах, прилегающих к повреждённому суставу, наблюдаются дистрофические и атрофические изменения.
Если не обратиться к специалисту, проблема усугубится, боли усилятся, а изменения приобретут такой характер, что без хирургического вмешательства обойтись не удастся.
Основные виды застарелых вывихов плеча
В зависимости от того, где находятся и как взаиморасположены разошедшиеся поверхности, вывихи классифицируются следующим образом:
- передний − наиболее распространённый вариант (около 90% от всех случаев), его особенность заключается в смещении головки плечевой кости к ключице или под клювовидный отросток лопатки;
- задний − встречается редко (2% от всех случаев), представляет собой отрыв головки плечевой кости с повреждением сухожилий и связок и смещением ее в двух плоскостях − вертикальной и горизонтальной (к голове и к спине);
- нижний − происходит в 8% всех случаев, при таком вывихе головка плечевой кости перемещается вниз.
Причины вывихов различны, они могут быть врождёнными (плечо повреждено в процессе родов) или приобретёнными (чаще всего, вследствие травм). Застарелые вывихи относятся к травматическим осложнённым.
Диагностика застарелых вывихов плеча
Диагностика застарелых вывихов не представляет особых сложностей. Изначально врач проводит визуальный осмотр пациента, определяя в какую именно зону произошло смещение головки кости. После этого выполняется пальпация, позволяющая определить степень отёчности тканей, а также уровень подвижности сустава (если таковая частично сохранена). Осуществлять все действия нужно очень аккуратно, ведь есть риск повреждения кровеносных сосудов, что приведёт к усугублению ситуации.
Постановка окончательного диагноза проводится на основании данных, полученных в результате рентгенографии.
Тактика лечения определяется индивидуально, базируется на всём объёме полученной в процессе исследований информации − от возраста больного до особенностей травмы и причин её получения.
Лечение застарелых вывихов плеча
Если пациент молод и не имеет хронических заболеваний, то врач в первую очередь постарается вправить вывихнутый сустав. Конечно, застарелые травмы лечить сложнее, но в медицинской практике были случаи, когда восстановить естественное положение сустава удавалось и после полугода с момента вывиха.
Процедура проводится под общим обезболиванием в условиях подготовленной операционной. Это связано с тем фактом, что в процессе может понадобиться срочное хирургическое вмешательство (повреждение сосудисто-нервных пучков, необходимость фиксации сустава спицами). Если же закрытым путём вправить кость не удалось, потребуется операция. Способы оперативного лечения различны, их выбор зависит от состояния пациента, вида и специфики травмы.
В некоторых случаях вправление вывиха не дает возможности полностью восстановить подвижность сустава и врачам приходится прибегать к другим способам лечения, среди которых:
- резекция головки кости;
- артродез сустава;
- физиотерапия с параллельной постепенной разработкой сустава.
На нашем ресурсе вы сможете найти врача, который поможет вам решить проблему застарелого вывиха плеча. Не откладывайте обращение к специалисту, чем меньше давность травмы, тем выше вероятность полного восстановления функциональности сустава.
С нашим сервисом сотрудничают одни из лучших специалистов в области лечения застарелых вывихов плеча, среди которых доктор медицинских наук, профессор, врач травматолог-ортопед высшей категории Зайцев А. Б.
Запись на прием
Записаться на прием вы можете, позвонив нам по телефону или отправив заявку через форму обратной связи. Мы в самое ближайшее время организуем для вас консультацию лучших специалистов!
Источник
Плечевой сустав выскакивает. Лечение
Самым подвижным компонентом скелета человека является плечо. Оно обеспечивает свободное движение рукой в разных плоскостях. Такие особенности обуславливают частое формирование вывиха, который провоцирует нестабильность сустава. Это требует специализированного лечения, которое зачастую включает оперативные вмешательства.
Патогенез
Плечо имеет непростое строение, его основу составляет три кости. Сустав состоит из головки плечевой кости, которая располагается во впадине, состоящей из суставных поверхностей ключицы и лопатки. Так как данный сустав обладает способностью обеспечивать высокую подвижность руки и низкой стабильностью, он часто подвергается вывиху или выскакиванию.
При этом головка выходит из впадины сустава. Растяжение и разрыв связок, обеспечивающих прочность и стабильность плеча, приводят к тому, что они не могут «удерживать» головку и происходит ее выход из суставной впадины. Данный патогенез является основой развития привычного вывиха.
Причины
К тому, что плечевой сустав часто выскакивает приводит воздействие нескольких способствующих факторов, поэтому патологическое состояние относится к полиэтиологическим. Такие факторы включают:
- Врожденное ослабление связочного аппарата, при котором нестабильность развивается уже с рождения ребенка.
- Перенесенная травма, связанная с чрезмерным одномоментным воздействием на плечо, при котором происходит растяжение и разрыв связок с выходом головки.
- Постепенное растяжение связок плеча, которое происходит вследствие повышенных нагрузок на него.
- Хронические воспалительные процессы в структурах плеча, приводящие к постепенному снижению прочности связочного аппарата.
Знание провоцирующих факторов позволяет проводить эффективную профилактику привычного вывиха плеча.
Кто в группе риска?
Травмы плеча часто происходят после дорожно-транспортного происшествия, на различных производствах, у спортсменов, а также у молодых активных людей. После первичного вывиха вероятность повторного выхода головки плечевой кости значительно увеличивается, так как происходит выраженное нарушение целостности волокон связок.
Постепенное растяжение связочного аппарата плеча обычно бывает у людей определенных профессий (маляры, штукатуры), а также спортсменов (люди, занимающиеся плаванием, теннисом, волейболом). Длительное воспаление может быть обусловлено аутоиммунным состоянием, инфекцией.
Виды
Выделяется полный и неполный вывих. При полном вывихе головка полностью выходит из впадины с утратой функций плеча, при этом выполнять любые движения верхней конечностью практически невозможно. При частичном вывихе функция плеча не полностью, но сохраняется. По давности выхода головки плеча вывих может быть свежим и застарелым (застарелый вывих является результатом отсутствия оказания необходимой квалифицированной медицинской помощи).
Симптомы
На выскакивание плечевого сустава указывает появление нескольких характерных симптомов:
- Боль, которая сопровождает повреждения мягких или плотных структур непосредственно в момент выхода головки. Интенсивность дискомфорта при неоднократном вывихе снижается при каждом последующем выходе головки из впадины.
- Деформация (изменение формы) области плеча с образованием значительного выпячивания (область выхода головки плечевой кости) или впадины.
- Присоединение воспалительных признаков, к которым относится покраснение (гиперемия) тканей, а также их отек.
- Нарушение функции плеча, которое характеризуется невозможностью выполнения движений в нем. При частичном вывихе объем движений резко снижается.
При каждом последующем вывихе выраженность клинических проявлений уменьшается. На первый план выходит нарушение функций плеча. Появляется субъективное ощущение дискомфорта в виде «разболтанности» плечевого сустава, а также появления щелчков во время попытки движений в нем.
Диагностика
Для того чтобы достоверно установить, что плечевой сустав выскакивает, врач ортопед-травматолог после проведенного клинического обследования (опрос, осмотр, пальпация) назначает объективные дополнительные исследования. К ним относится рентгенографическое исследование с визуализацией в прямой и боковой проекции.
При необходимости с целью получения дополнительной информации о причинах привычного вывиха могут назначаться томография, лабораторные исследования, УЗД, а также артроскопия. Артроскопия может выполняться не только с диагностической целью, а для пластики различных структур. Это связано с тем, что вместе с артроскопом в полость плеча могут вводиться специальные инструменты.
Принципы лечения
В случае если было установлено, что плечевой сустав выскакивает, лечение назначается только комплексное. Основной целью терапевтических и реабилитационных мероприятий является восстановление прочности связок и других соединительнотканных компонентов, а также их нормального состояния. Определяется лечебная тактика, которая может включать:
- Консервативное лечение.
- Хирургическое вмешательство.
- Реабилитационные процедуры.
Вид и длительность лечебных и реабилитационных мероприятий устанавливается медицинским специалистом индивидуально на основании всех результатов дополнительного объективного исследования.
Консервативная терапия
Первоочередным мероприятием консервативной терапии привычного вывиха плеча является модификация жизни и поведения пациента. Временно ограничиваются нагрузки на плечевой сустав для достаточного восстановления связочного аппарата. При значительной воспалительной реакции назначаются нестероидные противовоспалительные препараты.
В дальнейшем используются физиотерапевтические процедуры. К ним относится магнитотерапия, грязевые ванны, электрофорез с лекарственными средствами. Альтернативным современным вариантом консервативной терапии является внутрисуставное введение тромбоцитарной массы, содержащей «факторы роста». Они стимулируют процессы восстановления волокон связочного аппарата. Эффективность консервативной терапии оценивается через несколько месяцев от начала ее проведения.
Хирургическое вмешательство
При застарелом вывихе, значительных повреждениях связочного аппарата, а также отсутствии эффекта консервативной терапии выполняется хирургическое вмешательство. Сегодня оно проводится при помощи артроскопии. Реже назначается более травматическая операция открытым доступом. Хирургическое вмешательство является методом радикального лечения и позволяет получить хороший терапевтический результат.
Реабилитация после основного курса лечения является обязательным мероприятием. Она необходима для адаптации связочного аппарата плеча к постепенному увеличению нагрузок на него. Для этого пациенту необходимо делать специальные гимнастические упражнения, которые назначает врач. Прогноз в случае привычного вывиха при условии своевременного лечения является благоприятным.
Источник