Застарелый вывих как лечить
Медицинский эксперт статьи
х
Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Застарелый вывих — вывих, не устранённый в течение 3 нед и более.
Код по МКБ-10
S43.0. Вывих плечевого сустава.
Что вызывает застарелый вывих плеча?
При застарелых вывихах капсула сустава уплотняется, становится толще, теряет эластичность. В полости сустава появляются разрастания фиброзной ткани, покрывающей суставные поверхности и заполняющей свободные пространства. В мышцах, окружающих плечевой сустав, происходят атрофические и дистрофические изменения. С увеличением давности неустранённого вывиха в тканях ещё больше развиваются фиброз, жировая дегенерация, склероз синовиальной оболочки, хрящевое перерождение и даже оссификация сустава, что приводит к образованию обширного конгломерата, не позволяющего в большинстве случаев закрытым путём восстановить конгруэнтность.
Лечение застарелого вывиха плеча
Если вопросы диагностики застарелых вывихов плеча не представляют трудности, то выбор метода лечения застарелого вывиха плеча, гарантирующего полное восстановление функций руки, не всегда возможен. Тактика хирурга зависит от вида вывиха, его давности, наличия сопутствующих заболеваний и возраста больного. У молодых людей хирург обязательно должен попытаться устранить закрытый вывих плеча независимо от его давности. Нам удавалось устранять вывихи 4- и даже 6-месячной давности.
Вправление плеча выполняют под общим обезболиванием и только в операционной по следующим причинам.
- Во-первых, когда в спайки, окружающие плечевой сустав, оказывается вовлечена подмышечная артерия, в момент редрессации она может разорваться — потребуется срочное хирургическое вмешательство.
- Во-вторых, вправление плеча иногда происходит относительно легко, но при ослаблении фиксации конечности головка плеча соскальзывает с суставной впадины. В таких случаях трансартикулярно проводят две спицы Киршнера с целью удержания головки от релюксации. Спицы удаляют через 3 нед. Нам кажется, что к этой методике следует прибегать чаще, поскольку у половины больных, у которых застарелый вывих был устранён в поздние сроки, наступила релюксация на 3-10-й день, пришлось повторять вправление.
- В-третьих, если закрытое вправление не удалось, применяют открытое, о чём больной должен быть предупреждён заранее.
Необходимо помнить, что чем больше давность вывиха, тем сложнее, травматичнее вмешательство и хуже функциональный результат. Из-за часто возникающей тугоподвижности в плечевом суставе некоторые хирурги отказываются от радикальных вмешательств и выполняют паллиативные: резекцию головки плеча, артродез плечевого сустава. У людей пожилого возраста ригидность мягких тканей развивается значительно быстрее, поэтому и устранение застарелых вывихов, даже при небольших сроках, представляет немалые трудности и опасность. При малейшем риске у этой группы больных следует отказаться от манипуляций и назначить электрофорез или фонофорез аналгезирующих средств, начав активную разработку движений с постепенно нарастающим объёмом. Цель — создание неоартроза. При достаточном физиофункциональном лечении результаты зачастую бывают лучше, чем после оперативного лечения. Пациент может в полной мере обслуживать себя и выполнять домашнюю работу.
Источник
Вывихом (luxatio) называется стойкое полное смещение суставных
концов костей, при котором утрачивается возможность соприкосновения
суставных поверхностей. Выделяют также подвывих — неполное смещение
суставных поверхностей. Различают несколько видов вывихов.
Вывихи могут быть врожденными и приобретенными. Такое деление во
многом условно, так как среди врожденных деформаций основное значение
имеет врожденный вывих бедра, по сути своей являющийся нарушением
развития тазобедренного сустава. Подавляющее же большинство вывихов
составляют вывихи приобретенные, а точнее травматические, так как
патологические вывихи (разобщение суставных поверхностей вследствие
заболевания: опухоль, туберкулез, остеомиелит и пр.) встречаются редко и
обычно рассматриваются как суставная форма соответствующего заболевания.
По давности вывихи делят на свежие (до 2 суток), несвежие (до 3-4 недель) и
застарелые (более 4 недель). Невправимыми называют вывихи, при которых
возникает интерпозиция мягких тканей и вправить которые без операции
невозможно.
Привычными называют постоянно повторяющиеся вывихи, которые
возникли после первичного вывиха в суставе. Наиболее часто наблюдается
привычный вывих плеча. Обычно возникновение привычного вывиха связано с
серьезными повреждениями при первичном вывихе суставной капсулы и
вспомогательного аппарата сустава. Иногда имеются врожденные изменения.
Привычные вывихи легко вправляются, но потом возникают вновь.
Радикальное лечение привычных вывихов — операция по укреплению или
коррекции вспомогательного аппарата сустава.
Травматические вывихи возникают при воздействии на сочленяющиеся
кости определенной механической силы. При этом кроме самого вывиха
обычно происходит разрыв капсулы сустава и связок. Частота вывихов в
различных суставах разная. Это связано с видом сустава, особенностями
сочленяющихся поверхностей, объемом движений, прочностью и
выраженностью вспомогательного аппарата. Наиболее часто встречается вывих
плеча (до 50-60% всех вывихов).
Травматические вывихи могут быть открытыми (при наличии
повреждений кожных покровов, сообщающихся с полостью сустава или
суставными поверхностями) и закрытыми. Открытый вывих, как и все
открытые повреждения, является показанием к оперативному лечению.
Обычно вывихи возникают вследствие непрямой травмы (падение на
вытянутую или согнутую конечность, удар при фиксированной конечности), а
также вследствие чрезмерного сокращения мышц.
Вывихнутой считают периферическую часть конечности по отношению к
центральной. Исключениями являются вывих акромиального конца ключицы и
вывихи позвонков.
Диагностика вывиха
Вывих диагностируется при наличии следующих данных:
· травма в анамнезе с характерным механизмом,
· болевой синдром,
· деформация в области сустава и изменение оси конечности, при этом
суставной конец может пальпироваться или быть виден на глаз в
необычном для него месте,
· вынужденное, специфичное для каждого вывиха положение конечности,
изменение длины конечности (чаще — укорочение),
· отсутствие активных и резкое ограничение пассивных движений в
суставе, «пружинящая фиксация», при пассивном движении при попытке
выведения конечности из вынужденного положения отмечается
эластическое, пружинящее сопротивление, а затем она вновь принимает
исходное положение.
Обязательным компонентом диагностики является рентгеновское
исследование. Оно не только помогает уточнить характер вывиха (направление
смещения периферического суставного конца), но и позволяет выяснить, не
сопровождается ли вывих внутрисуставными переломами или отрывом
сухожилий с участками костной ткани, что существенно меняет тактику
лечения.
Лечение травматического вывиха заключается в немедленном
вправлении, иммобилизации и последующем восстановлении функции. Чем
раньше производится вправление вывиха, тем легче оно достижимо. При
застарелых вывихах вправить их, как правило, можно только предприняв
оперативное вмешательство.
Первая помощь при вывихе заключается в транспортной
иммобилизации и введении анальгетиков при выраженном болевом синдроме.
Для вправления вывиха пострадавшего как можно быстрее следует доставить в
травматологический пункт или приемный покой больницы, имеющей
дежурную травматологическую службу.
Вправление вывиха должен производить специалист — врач-
травматолог, Вправление вывиха тем проще, чем мельче поврежденный сустав
и чем меньше времени прошло с момента получения вывиха.
Вправление вывиха в крупных суставах (плечевой, тазобедренный)
следует производить под наркозом. Расслабление мускулатуры значительно
облегчает манипуляцию. Обычно вывих вправляют вдвоем: помощник
фиксирует проксимальный суставной конец (туловище, проксимальный
сегмент конечности), а врач-травматолог осуществляет тягу за дистальную
часть конечности, совершая при этом специальные движения, определяемые
локализацией вывиха и характером смещения дистального суставного конца.
При вправлении вывиха раздается характерный щелчок и восстанавливаются в
объеме пассивные движения в суставе. Следует помнить, что манипуляции при
вправлении вывиха требуют определенных усилий, но в то же время должны
производиться аккуратно, не допуская грубых и резких движений.
После вправления необходимо повторить рентгеновское исследование,
чтобы убедиться в устранении вывиха и отсутствии повреждений костей в зоне
сустава.
Методы вправления вывихов
Для примера рассмотрим возможные методы вправления вывиха плеча.
Способ Гиппократа — Купера.
Пострадавший лежит на спине. Врач садится рядом и обеими руками
захватывает кисть, а пятку своей ноги помещает в подмышечную впадину
пострадавшего и надавливает ею на сместившуюся во впадину головку плеча,
осуществляя одновременную тягу вниз по оси конечности. При этом раздается
щелчок и головка плеча вправляется в суставную впадину.
Способ Кохера.
Применяется преимущественно у лиц молодого возраста. Пациент лежит
на спине, вывихнутая рука выступает за край стола. Помощник врача
фиксирует надплечье. Способ состоит из последовательного выполнения
четырех этапов:
1 этап — врач берет двумя руками за локоть и предплечье и при сгибании
в локтевом суставе в 90° приводит плечо к туловищу и осуществляет тягу вниз
по оси конечности.
2 этап — продолжая тягу по оси конечности, врач ротирует плечо кнаружи
до тех пор, пока предплечье не встанет во фронтальную плоскость. Нередко
после выполнения этого этапа раздается щелчок и вывих вправляется.
3 этап — сохраняя ротацию кнаружи и тягу по оси, предплечье поднимают
вверх и вперед, продвигая прижатый локоть больного к средней линии и
кверху.
4 этап — предплечье используют как рычаг и производят резкую ротацию
плеча кнутри, забрасывая кисть на противоположный плечевой сустав
пострадавшего. После выполнения 4 этапа раздается щелчок и
восстанавливается объем пассивных движений.
Способ Джанелидзе
Пострадавшего укладывают на стол так, чтобы его край находился на
уровне подмышечной впадины, при этом поврежденная рука свободно свисает
вниз. Под голову подставляют отдельный столик. В таком положении пациент
должен находиться 15-20 минут. За это время под действием веса конечности
наступает постепенное расслабление мышц плечевого сустава, что облегчает
последующие манипуляции по вправлению вывиха (такой же принцип
используется при вправлении вывиха бедра).
После этого врач захватывает согнутое под прямым углом предплечье
двумя руками и производит тягу вниз, сочетая ее с вращательными
движениями. При этом происходит вправление вывиха.
Оперативное лечение вывихов
Показаниями к хирургическому лечению вывихов являются:
— открытые вывихи,
— невправимые свежие вывихи (интерпозиция мягких тканей),
— застарелые вывихи,
— привычные вывихи.
Смысл оперативного лечения состоит в устранении вывиха и укреплении
связок и капсулы сустава. При хирургическом лечении по поводу привычного
вывиха используются специальные пластические операции на капсуле сустава,
связках и сухожилиях с использованием как местных, так и аллогенных тканей.
Иммобилизация и реабилитация
После вправления вывиха производят иммобилизацию в среднем на 2-3
недели. Для этого используют гипсовые повязки или лонгеты. Через несколько
дней они могут быть заменены на косыночную повязку (для плеча) или другие
способы мягкой иммобилизации. Через 1-2 недели при сохранении мягкой
иммобилизации начинают постепенные движения в суставе, проводят курс
лечебной физкультуры. Полное излечение наступает через 30-40 дней, а
возможность полной нагрузки достигается через 2-3 месяца.
Источник
Застарелые вывихи чаще встречаются у больных пожилого возраста, которые впервые обращаются к травматологу через 2-3 недели после травмы. К этому моменту восстанавливается определённый объем движений в суставе, боль уменьшается, и многие пациенты отказываются от попыток закрытого вправления и, тем более, от операции открытой репозиции.
Подобные повреждения встречаются также у больных с хроническим алкоголизмом, эпилепсией, находящихся на лечении в психиатрических стационарах.
Возможны ситуации, при которых острый вывих плеча просматривается у больных с сочетанной тяжёлой черепно-мозговой травмой, длительное время находящихся в бессознательном состоянии.
При неустраненном вывихе плеча приводящая контрактура развивается в течение 2-3 недель, за этот срок впадина заполняется фиброзной тканью, мышцы (динамические стабилизаторы сустава) раньше сокращаются, а затем гипотрофируются. Суставная капсула, которая в норме вполне может вместить ещё одну головку, оказывается натянутой как струна, плотно срастается с суставной впадиной и ограничивает движения. Большое значение имеют костные повреждения самой головки. Они могут происходить в момент первичного вывиха, а затем углубляться и расширяться при длительных попытках увеличить амплитуду движений в вывихнутом суставе.
При застарелых задних вывихах костные компрессионные повреждения головки, напоминающие повреждения Hill-Sachs, могут привести к импиджмент-синдрому между задним суставным краем суставной впадины и переднемедиальной частью головки плеча.
Клиническая картина
Застарелые вывихи чаще сочетаются с переломами большого бугорка плечевой кости или суставной впадины. Многие из пострадавших имеют клинику повреждения подкрыльцового нерва или плечевого сплетения. Основная жалоба – ограничение движений и боль в области сустава. При застарелом переднем вывихе особо резко ограничиваются отведение и внутренняя ротация плеча. При застарелых задних вывихах – отведение и наружная ротация.
Диагностика
Обследование таких больных, помимо клинического, должно включать рентгенологическое в переднезадней и аксиальной проекции и КТ для оценки степени повреждений суставного хряща. Именно эта оценка играет основную роль в выборе метода лечения.
Лечение вывиха плеча
Закрытое вправление
Остаётся открытым вопрос о временном пределе закрытого вправления застарелых вывихов плеча. Freeman по этому поводу пишет: «В литературе описаны несколько случаев закрытого вправления после 4-х недель с момента вывиха. После этого времени возникает выраженная контрактура мягких тканей, заполнение суставной впадины фиброзными тканями. Ретракция мышц-ротаторов обычно делает закрытое вправление невозможным». Автор отказывается от него при давности вывиха более этого срока и при наличии импрессии головки, занимающей более 20% суставной поверхности.
Если попытка закрытого вправления все же предпринимается, она должна проводится под общей анестезией с мышечной релаксацией, с исключением рычаговых способов вправления. У старых и пожилых людей закрытое вправление застарелого вывиха может приводить к разрыву подмышечной артерии, к перелому шейки плеча.
Rowe, Zarins рекомендуют при удачной попытке вправления застарелого переднего вывиха иммобилизировать сустав в положении некоторого смещения руки кпереди от оси тела, а при вправлении заднего вывиха – рука должна быть смещена несколько кзади. Срок иммобилизации увеличивается до 6 недель.
Открытое вправление
При открытом вправлении застарелого вывиха перед хирургом возникают две проблемы: само вправление может быть очень трудным и травматичным и, кроме того, часто возникает нестабильность вправления, требующая дополнительной фиксации головки к суставному отростку лопатки. Последняя проблема чаще возникает при застарелых задних вывихах.
Наличие большого костного дефекта головки, даже после удачного открытого вправления, часто ведёт к рецидиву вывиха. Для предотвращения такого осложнения некоторые ортопеды рекомендуют закрывать костно-хрящевой дефект в передней части головки перемещением подлопаточной мышцы. Neer разработал перемещение подлопаточной мышцы на область костного дефекта вместе с фрагментом малого бугорка.
Некоторые авторы при застарелых задних вывихах являются сторонниками ротационной остеотомии плеча. Так, Keppler выполнил её у 10 больных и у 6 из них получил хороший функциональный результат. Авторы считают, что ротационная остеотомия может выполняться у больных с хорошим суставным хрящом при наличии костных дефектов головки, не превышающих 40% поверхности, и при возможности проведения полноценной реабилитационной программы. Другие для профилактики рецидива вывиха применяют трансфиксацию сустава спицами или винтом, введение аутототрансплантата из крыла подвздошной кости в шейку лопатки через задний доступ.
Открытая репозиция по Rowe, Zarins
Rowe, Zarins рекомендуют следующую технику открытой репозиции застарелого переднего вывиха:
- Разрез по дельтовидно-грудному промежутку с переходом под наружный отдел ключицы длиной около 10-12 см,
- Отделение дельтовидной и большой грудной мышцы от ключицы и объединённого сухожилия от клювовидного отростка лопатки,
- Иссечение капсулы сустава и lig. coracohumerale,
- Полное освобождение суставной впадины от фиброзных и рубцовых тканей. На этом этапе может потребоваться полное освобождение подлопаточной мышцы.
Следующий этап – устранение вывиха без использования рычаговых приёмов с целью избежать перелома остеопорозных головки, шейки и суставного отростка.
- Проверяется возможность движений в суставе,
- Подлопаточная мышца подшивается на свое место,
- Необходимо помнить о близком расположении здесь подкрыльцового нерва,
- Зашить капсулу сустава никогда не удаётся. В зависимости от степени стабильности вправления применяется трансфиксация сустава спицами или винтом. Фиксатор удаляются через 3-4 недели.
Если дополнительная фиксация сустава не применяется, то авторы пользуются иммобилизацией в мягкой повязке, смещая плечо кпереди от средней оси тела на три недели. Затем приступают к реабилитационной программе, оставляя ночную фиксацию в повязке типа плащевидной. В результате полная функция сустава достигается редко, особенно страдают отведение и наружная ротация, но, тем не менее, в большинстве случаев больные получают заметное улучшение функции и обычно довольны результатами операции.
Техника операции по Толстых и Исманскому
Толстых А.Л. и Исманский С.Г. на основании опыта оперативного лечения 32 больных с застарелыми передними вывихами, предложили следующую технику операции:
- Делается изогнутый разрез, огибающий клювовидный отросток и переходящий на 1 см кнаружи от грудодельтовидного промежутка с расслоением волокон дельтовидной мышцы,
- Клювовидный отросток с мышцами остеотомируется на расстоянии 1,5 см от верхушки и смещается кнутри и вниз,
- Вскрывается суставная капсула по ходу влагалища сухожилия длинной головки бицепса,
- Полость сустава освобождается от рубцов,
- Ассистент умеренно ротирует плечо кнаружи,
- Сухожилие подлопаточной мышцы прошивается прочной нитью и отсекается от места прикрепления к малому бугорку,
- За головку заводятся элеваторы и ими головка приподнимается и вправляется вытяжением и ротационными движениями,
- Вправленное положение головки фиксируется трасартикулярно двумя спицами в положении отведения плеча на 30°,
- Отсеченная подлопаточная мышца фиксируется на свое место трансоссальными швами,
- Остеотомированный фрагмент «клюва» фиксируется либо винтом, либо чрескостным лавсановым швом.
Гипсовая повязка накладывается на следующий день поле операции. Спицы удаляются в день снятия кожных швов. Срок иммобилизации 3 недели.
Гемиартропластика
Гемиартропластика рекомендуется при застарелых вывихах со сроком более шести месяцев и величине дефекта головки, превышающей 40% суставной поверхности, при условии сохранности суставной поверхности лопатки. При отсутствии последнего условия показана тотальная артропластика (эндопротезирование) плечевого сустава.
Источник